凝血系统.ppt

出血、血栓与止血检测出血、血栓与止血检测 提纲提纲 Tests of thrombus and haemostasis 一一.止凝血基础理论止凝血基础理论 二二.实验室检验项目实验室检验项目 三三.检验项目的选择和应用检验项目的选择和应用 目的和要求 熟悉正常止血、凝血和纤溶机制 掌握常用血管壁、血小板、凝血因子检测的参考值及临床意义 一般了解抗凝物质检测和纤溶活性检测的临床意义 了解出血性疾病的实验室检测选用原则和诊断步骤 血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血 生理止血动态平衡 机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统 凝血凝血 血栓血栓 抗凝抗凝 出血出血 凝血机制 血液止血过程涉及到血管、血小板、凝固系统、抗凝系统、血液止血过程涉及到血管、血小板、凝固系统、抗凝系统、纤溶系统。此外还与机体自身的防护，如免疫应答、细胞的吞纤溶系统。此外还与机体自身的防护，如免疫应答、细胞的吞噬作用、激肽生成过程有关。噬作用、激肽生成过程有关。简单的说，当血管破损，血小板聚集，凝血酶生成，交联简单的说，当血管破损，血小板聚集，凝血酶生成，交联纤维蛋白在聚集血小板的基础上形成，巩固用于堵住伤口的塞纤维蛋白在聚集血小板的基础上形成，巩固用于堵住伤口的塞子。继而激活纤溶系统，溶解多余的纤维蛋白，避免形成血栓子。继而激活纤溶系统，溶解多余的纤维蛋白，避免形成血栓栓塞，最终修复破损的血管，以维持血管的完整和通畅。栓塞，最终修复破损的血管，以维持血管的完整和通畅。影响血液凝固的影响血液凝固的6 6个方面个方面 1.1.血管壁血管壁 2.2.血小板系统血小板系统 3.3.凝血系统凝血系统 4.4.抗凝血系统抗凝血系统 5.5.纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 6.6.血液流变学系统血液流变学系统 各系统相互制约 处于动态平衡 保持血液流通 凝血因子 血小板 血管内皮促凝功能 血流 抗凝蛋白 纤溶蛋白 血管内皮抗凝功能 The Hemostatic Balance 出血出血 凝血凝血 正常的止血和抗凝机制包括 血管机制 血小板机制 凝血因子机制 抗凝系统机制 纤维蛋白溶解机制 神经反射神经反射 管腔收缩管腔收缩 血流变慢、出血血流变慢、出血/停止停止 内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF、Fn Fn 促进促进pltplt粘附粘附 释放释放TF TF 启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径 暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原 释放释放u u-PA PA 激活纤溶系统激活纤溶系统 血管壁机制 促进血小板粘附 启动内源性凝血途径 2.血小板机制 维持血管壁的完整性，毛细血管通透性维持血管壁的完整性，毛细血管通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4(ADP,ATP,PF4等等)，增强血，增强血管收缩（管收缩（TXA2,5TXA2,5-HTHT等）等）提供膜磷脂表面（提供膜磷脂表面（PF3)PF3)，提供凝血反应介质，提供凝血反应介质 促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓 3 凝血因子机制 血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固，是由一系列血 因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以 及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)。正常情况下，所有因子都处于无活性状态。编号编号 同义名同义名 编号编号 同义名同义名 因子因子 纤维蛋白原纤维蛋白原 因子因子 凝血酶原凝血酶原 因子因子 组织因子组织因子 因子因子 CaCa2+2+因子因子 前加速素前加速素 因子因子 前转变素前转变素 因子因子 抗血友病因子抗血友病因子 因子因子 血浆凝血激酶血浆凝血激酶 因子因子 斯图亚特因子斯图亚特因子 因子因子 血浆凝血激酶前质血浆凝血激酶前质 因子因子 接触因子接触因子 因子因子纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子 根据凝血因子的特性，可将凝血因子分为以下几类：根据凝血因子的特性，可将凝血因子分为以下几类：1 1、维生素、维生素K K依赖性因子：依赖性因子：、2 2、接触活化因子：、接触活化因子：、HMWKHMWK 3 3、对凝血酶（、对凝血酶（aa）敏感因子：）敏感因子：、4 4、其他因子：、其他因子：、CaCa2+2+5 5、除凝血因子、除凝血因子为为CaCa2+2+外，其余均为蛋白质外，其余均为蛋白质 6 6、除凝血因子、除凝血因子（组织因子（组织因子TFTF）、）、外，其余肝脏均能外，其余肝脏均能 合成合成 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 第三阶段第三阶段 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 第二阶段第二阶段 内源性激活途径内源性激活途径 外源性激活途径外源性激活途径 凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成 第一阶段第一阶段 根据凝血瀑布学说，人体内凝血分为 三个阶段，两个途径（内源性、外源性）三个阶段，两个途径（内源性、外源性）：经典的凝血机制 a-a-Ca2+-PF3 a a a a+a+PF3 Prothrombin Thrombin Fibrinogen FIBRINFIBRIN CLOTCLOT Fibrin monomer Tissue factor（TF）a a-TF-Ca2+Figure 3.COAGULATION CASCADE Ca2+内源凝血途径内源凝血途径 外源凝血途径外源凝血途径 共同途径共同途径 Injury to vessel exposes collagen fiber 在共同凝血途径中有两步重要的在共同凝血途径中有两步重要的正反馈正反馈反应反应（有有效地放大了内效地放大了内、外源凝血途径的作用外源凝血途径的作用）1 1）FaFa可反馈激活因子可反馈激活因子、。2 2）FaFa可反馈激活因子可反馈激活因子、和和。还可使血小板发生聚集和释放反应还可使血小板发生聚集和释放反应，刺激血小刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩板收缩蛋白引起血块退缩。但是大量凝血酶的产生却反过来破坏但是大量凝血酶的产生却反过来破坏FF和和FF，这是正常凝血的这是正常凝血的负反馈负反馈调节调节，以防止不适当的过度以防止不适当的过度凝血凝血。此外此外，aa和和aa也可分别自我激活也可分别自我激活和和，加速内外凝血反应加速内外凝血反应。在整个凝血过程中在整个凝血过程中，中中心环节心环节是凝血酶的形成是凝血酶的形成，一旦产生凝血酶一旦产生凝血酶，即可加速凝血过程即可加速凝血过程，但受损部位纤维蛋白质但受损部位纤维蛋白质凝块的形成又必须受到制约而不能无限地扩凝块的形成又必须受到制约而不能无限地扩大和长期存在大和长期存在，这一作用由抗凝系统和纤溶这一作用由抗凝系统和纤溶系统调节控制系统调节控制。4.4.抗凝系统抗凝系统 抗凝血蛋白质（酶）对凝血因子的灭活，防止凝血过度。抗凝血酶系统抗凝血酶系统：AT-，肝素，肝素 -丝氨酸蛋白酶抑制剂，灭活a、a、a、a及凝血酶等 肝素能提高AT的能力达2000倍以上，提高AT灭活F-Xa的能力。蛋白蛋白C系统：蛋白系统：蛋白C、蛋白、蛋白S、血栓、血栓/凝血酶调节蛋白凝血酶调节蛋白(Thrombomodulin,TM)-使凝血因子Va,VIIIa失活;-TM与凝血酶结合，促凝转向抗凝；TFPI(tissue factor pathway inhibitor)组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 -抑制VIIa/Xa 抗凝系统 I II III IV V VII VIII IX X XI TFPI PS PC AT-III XIII Tests of thrombus and haemostasis 基 础 理 论基 础 理 论 1抗凝血酶（抗凝血酶（antithrombin，AT）占体内总抗凝功能的占体内总抗凝功能的50-67%II IIa Fibrinogen Fibrin FVIIIa/Ca2+/Phospholipid FVa/Ca2+/Phospholipid Antithrombin inhibition AT Pathway X Xa IX IXa XIa 分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅。纤溶酶原被激活，成为纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。组成 t-PA:组织型纤溶酶原激活物 u-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物 PLG（纤溶酶原）PL（纤溶酶）PAI-1(纤溶酶原激活抑制物-1)2-AP（2 抗纤溶酶)纤溶酶原的激活 外激活途经：t-PA,u-PA,内激活途径：Fa,FXIa,PK,FIIa 5.纤维蛋白溶解系统(纤溶)纤维蛋白原 Fibrinogen 主要血浆蛋白:1.4-4.0 g/L 由肝脏实质细胞合成;急性相反应蛋白 感染炎症时会升高 能被凝血酶水解 释放纤维蛋白肽 A 和 B（FPA,FPB）产生纤维蛋白单体，并开始聚合 可溶性纤维蛋白 通过FXIIIa交联 不可溶解的纤维蛋白 被纤溶酶讲解 D E D E D D E E FXIIIa D D E D E D E D D E E D D E thrombin FPA,FPB E D E D E D E D E D E D E E D D E E D E D E E D D E fibrinogen D-Dimer soluble fibrin insoluble fibrin T-PA组织型纤溶酶原激活物 FgDP纤维蛋白降解 PGL纤溶酶原 PAI-1纤溶酶原激活物抑制物 外源激活物 SK UK 链激酶 尿激酶 2-AP抗纤溶酶 2-M巨球蛋白 内激活物 Fa、HMWK、PK 激活 高分子 激肽释 的 激酞原 放酶 外激活物 scuPA单链尿激酶型纤溶酶原激活物 scu-PA双链尿激酶型纤溶酶原激活物 PAI-1纤溶酶原激活物抑制物 PL纤溶酶 Fg FbDP纤维蛋白降解 FbDP(含Fb交联部分的碎片DD)SFM可溶性纤维蛋白单体 交联Fb DD FDP Fa FXIIIa 转变 抑制 激活 止血 神经相 血管相 PLT相 S 出血 血管损伤 血管因素 血小板因素 粘附，聚集 释放反应 内皮细胞 损伤效应 血管收缩 止血 凝血因素 纤维蛋白形成 vWF TF F TXA2 PF3 5-TH 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 凝血活酶 外源性凝血系统激活 内源性凝血系统激活 纤维蛋白形成 启动凝血系统 正常的止血凝血机制 止凝血障碍性疾病的发病机制止凝血障碍性疾病的发病机制 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 循环中抗凝物质增加 纤溶系统异常 综合因素 一期止血缺陷一期止血缺陷 二期止血缺陷二期止血缺陷 纤溶系统缺陷纤溶系统缺陷 第一节 血管壁检测 第二节 血小板检测 第三节 凝血因子检测 第四节 抗凝系统检测 第五节 纤溶活性检测 第六节 血液流变学检测 第七节 检测项目的选择和应用 止凝血障碍的实验检查止凝血障碍的实验检查 止凝血障碍的实验检测止凝血障碍的实验检测 血管壁和内皮细胞的检查 血小板数量和功能的检查 血小板数量：血小板计数、形态 血小板功能：血小板粘附、聚集、释放 血小板相关抗体 凝血因子 内源性：活化部分凝血活酶时间(APTT)测定 外源性：凝血酶原时间（PT）测定 因子活性测定 抗凝蛋白测定：抗凝白酶测定，蛋白C测定等 纤溶系统检查，如：纤维蛋白原凝固活性检测 循环抗凝物质的检查：凝血酶时间测定（TT）-初筛试验/诊断试验 第一节第一节 血管壁检测血管壁检测 初筛试验 1 1、出血时间测定、出血时间测定 2 2、束臂、束臂试验试验 诊断试验 3 3、血管性血友病因子检测、血管性血友病因子检测 4 4、血浆、血浆6 6-酮酮-前列腺素前列腺素F F1 1 测定测定 1.出血时间（bleeding time,BT）原理：刺破毛细血管后血液自然