凝血检测及质量控制.ppt

凝血检测及质量控制凝血检测及质量控制 历史记载 公元前犹太人的法典中 即有有关血友病的记载 近代欧洲王室之间相互 通婚，造成各国王室中血友病患者高发 止凝血障碍与各种常见病 血液系统疾病 心血管疾病 糖尿病 肾脏疾病 妇产科疾病 外科手术 体外循环等 心肌梗死心肌梗死 凝血功能异常 血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血 机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统 凝血凝血 血栓血栓 抗凝抗凝 出血出血 一 凝血基础理论 正常止血机能正常止血机能 两方面 五因素 凝血机制凝血机制 抗凝机制抗凝机制 血管壁（血管壁（vessel wallvessel wall）血小板（血小板（plateletplatelet）凝血系统（凝血系统（coagulation systemcoagulation system）抗凝系统抗凝系统（anticoagulation systemanticoagulation system）正常止血机制正常止血机制 纤溶系统（纤溶系统（fibrinolytic systemfibrinolytic system）1 1、血管壁的作用、血管壁的作用 血管受损血管受损 血管收缩血管收缩(1)(1)止血止血 血液粘稠血液粘稠(4)(4)止血止血 内皮细胞内皮细胞 PLTPLT黏附聚集黏附聚集(2)(2)止血止血 TXATXA2 2 5 5-HTHT 释放释放 暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原 激活激活(3)(3)内源性凝血内源性凝血 止血止血 TFTF释出释出 外源性凝血外源性凝血 止血止血 神经反射神经反射 内皮素内皮素 血管紧张素血管紧张素 vWF Vascular injury FgCa2+platelet TFTF a-TF-Ca2+a-a-Ca2+-pl Thrombin Prothrombin FIBRIN CLOT Fibrinogen a a 1、血管壁的作用、血管壁的作用 血管受损血管受损 vWFvWF 血小板黏附血小板黏附（1）PLTPLT聚集聚集()（2）Fg Fg PLTPLT释放释放(5(5-HT ADP)HT ADP)（3）GP IIb/IIIa Fg 血管血管 加速加速 (）加速加速a a 使纤维蛋白使纤维蛋白 收缩收缩 聚集聚集 形成形成（2）网收缩网收缩（4）白色血栓形成白色血栓形成白色血栓形成白色血栓形成2 2、血小板的作用、血小板的作用 胶原胶原 Vascular injury Resting Platelet FibrinogenCa2+2、血小板的作用、血小板的作用 粘附粘附 聚集聚集 释放释放 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 易变因子易变因子 不存在不存在 稳定因子稳定因子 抗血友病因子抗血友病因子 Christmas Christmas因子因子 Stuart Stuart-PowerPower因子因子 血浆凝血活酶前加速素血浆凝血活酶前加速素 Hegeman Hegeman因子因子 XIII XIII 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子 PK PK 激肽释放酶原激肽释放酶原 HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原 目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，按罗马字命名的个，按罗马字命名的有有1212个，及高分子量激个，及高分子量激肽原肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放，激肽释放酶原酶原(PK)(PK)大多数由肝脏产生，其大多数由肝脏产生，其中中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成合成依赖依赖VitkVitk，称，称VitkVitk依赖依赖因子因子 除除TFTF外，都存在于血浆外，都存在于血浆 除除FIVFIV（Ca2+Ca2+）外均为蛋）外均为蛋白质白质 正常情况下，所有因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态都处于无活性状态 3 3、凝血因子机制凝血因子机制 凝血机制（瀑布学说）a a a a Surface、HMWK a Tissue factor（TF）a-TF-Ca2+Prothrombin Thrombin a FIBRIN CLOT Fibrinogen Fibrin monomer a Ca2+pl a Ca2+pl Intrinsic pathway extrinsic pathway common pathway K PK HMWK 三个阶段三个阶段 凝血酶活酶形成凝血酶活酶形成 凝血酶形成凝血酶形成 纤维蛋白形成纤维蛋白形成 两途径两途径 止血 神经相 血管相 PLT相 S 出血 血管损血管损伤伤 血管因素 血小板因素 粘附，聚集 释放反应 内皮细胞 损伤效应 血管收缩 止血 凝血因素 纤维蛋白形成 vWF TF F TXA2 PF3 5-TH 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 凝血活酶 外源性凝血系统激活 内源性凝血系统激活 纤维蛋白形成 启动凝血系统 正常的止血凝血机制 4 4、抗凝系统抗凝系统 抗凝血酶系统抗凝血酶系统 ：ATAT-，肝素，肝素 -丝氨酸蛋白酶抑制剂，灭活a、a、a、a及凝血酶等 蛋白蛋白C C系统：蛋白系统：蛋白C C、蛋白、蛋白S S、血栓、血栓/凝血酶调节蛋白凝血酶调节蛋白(thrombomodulin,TM)(thrombomodulin,TM)-使凝血因子Va,VIIIa失活;-TMTM与凝血酶结合，促凝转向抗凝 TFPI(tissue factor pathway inhibitor)TFPI(tissue factor pathway inhibitor)-抑制VIIa/Xa 抗凝系统作用抗凝系统作用 AT-TFPI 肝素肝素 a a a a a K a a TF/a 肝素辅因子肝素辅因子(Hc-)APC+PS 激活纤溶激活纤溶 a/TM PC（肝和内皮细胞合成）TFPITFPI组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 ATAT-抗凝血酶抗凝血酶 PcPc、PsPs TMTM血栓调节蛋白血栓调节蛋白 Ca2+分解清除纤维蛋白（原），保持血流通畅 组成组成 纤溶酶原（plasminogen,plg）纤溶酶（plasmin，pln）纤溶酶原激活物(plasminogen activators,PAs）纤溶酶原激活物抑制物(PAIs)纤维蛋白原(Fbg)纤维蛋白(Fbn)FDP(fibrin degradation product)5 5、纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统(纤溶纤溶)纤溶系统纤溶系统 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物t t-PA uPA u-PA a K aPA a K a （+）纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 PLPL 纤溶酶抑制物纤溶酶抑制物 （+）水解水解 X X 纤维蛋白及纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白原纤维蛋白原 降解产物降解产物 D D-D D等等 PLG 血小板聚集血小板聚集（-）（-）二个阶段二个阶段 纤溶酶原激活纤溶酶原激活-纤维蛋白降解纤维蛋白降解 外激活途径外激活途径 内激活途径内激活途径 最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白稳固纤维蛋白 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 BB1 1-4242 BB1515-42 42 D D二聚体二聚体、多聚体、多聚体 A A、B B、C C、H AH A、B B、C C、H H X X、Y Y、D D、E XE X、Y Y、D D、E E X X、Y Y、D D、E E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDPFDP 止凝血障碍性疾病的发病机制止凝血障碍性疾病的发病机制 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 循环中抗凝物质增加 纤溶系统异常 综合因素 一期止血缺陷一期止血缺陷 二期止血缺陷二期止血缺陷 纤溶系统缺陷纤溶系统缺陷 二、凝血障碍的实验检测二、凝血障碍的实验检测 凝血障碍的实验检测凝血障碍的实验检测 血管壁的检查 血小板数量和功能的检查 血小板数量：血小板计数、形态 血小板功能：血小板粘附、聚集 血小板相关抗体 凝血因子 内源性：APTT测定 外源性：PT测定 因子活性测定 抗凝蛋白测定：AT-测定，PC测定 纤溶系统检查：FDP,D二聚体，3P试验 -初筛试验/诊断试验（一）血管壁检测（一）血管壁检测 初筛试验 出血时间测定（出血时间测定（BTBT）束臂试验束臂试验 诊断试验 血管性血友病因子检测血管性血友病因子检测 诊断试验血管性血友病因子检测血管性血友病因子检测 血管性血友病因子（活性血管性血友病因子（活性/抗原检测）抗原检测）免疫火箭电泳法 酶联免疫法 临床意义 减低：减低：血管性血友病（VWD）增高：增高：血栓性疾病（二）血小板检测（二）血小板检测 血小板计数 血块收缩试验 血小板功能 血小板粘附试验 血小板聚集试验 血小板相关免疫球蛋白 诊断试验诊断试验血小板聚集试验血小板聚集试验 参考值：参考值：临床意义：临床意义：增高：血栓前状态和血栓性疾病，如急性心梗，心绞痛，脑血管病，深静脉血栓形成，口服避孕药等 减低：血小板无力症，原发及继发血小板疾病，血管性血友病，应用抗血小板药等 诊断试验诊断试验血小板相关免疫球蛋白（血小板相关免疫球蛋白（pAIgpAIg）血小板相关免疫球蛋白（platelet associated Ig，PAIg）,又称血小板相关抗体 pAIg增高免疫性血小板减少的共同特征 自身抗体（最多90%）如ITP、SLE、类风湿 同种抗体如大量输血或血小板、新生儿免疫性血小板减少症 免疫复合物相关抗体药物性、败血症及AIDS等（三）凝血因子检测（三）凝血因子检测 凝血时间（CTCT）活化部分凝血活酶时间(APTT)凝血酶原时间(PT)纤维蛋白原(FIB)凝血酶时间(TT)初筛试验初筛试验活化的部分凝血活酶时间活化的部分凝血活酶时间 （Activated Partial Thromboplastin Time,Activated Partial Thromboplastin Time,APTTAPTT）肝素 临床意义临床意义 延长：内源因子缺陷(、)：血友病A、B，因子XI缺乏 共同因子缺陷：FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原 严重肝病、DIC 循环中抗凝物质增多 普通肝素应用的首选指标使APTT延长1.5-2.5倍 缩短：高凝状态脑血栓、心梗、DIC高凝期 初筛试验初筛试验血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间 （Prothrombin Time;PTProthrombin Time;PT）世卫组织将人脑凝血活酶标准品作为制备不同来源凝血活酶的参考物，ISI表示标准品与每一批凝血活酶PT校正曲线的斜率，越小试剂越敏感 临床意义临床意义 延长：先天性凝血因子异常：、因子缺乏 后天性凝血因子异常：严重肝病、VitK缺乏、纤溶亢进、DIC后期、使用抗凝药物如双香豆素 缩短：DIC、心梗、脑血栓、血栓性静脉炎、MM、乙醚麻醉后 血浆凝血酶时间（血浆凝血酶时间（Thrombin Time TTThrombin Time TT）原理：血浆+凝血酶纤维蛋白形成 1618s超过正常对照3s为延长 血浆 标准凝血酶 延长：延长：纤维蛋白原质与量异常 FDP增多，如纤溶亢进 循环抗凝物质增多，如AT-、肝素样物质 异常球蛋白增多，如MM 纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定 减低：肝脏疾病 原发性纤溶亢进 低或无FIB血症 溶栓治疗等 增高：血栓前状态或血栓性疾病：急性心梗、脑梗 糖尿病、妊高征 外科手术后 多发性骨髓瘤等 诊断试验诊断试验凝血因子活性凝血因子活性/抗原测定抗原测定 增高:血栓前状态和血栓性疾病，如肺栓塞、妊高征、晚期妊娠、肾病综合征、恶性肿瘤等 减低:FC减低血友病A、vWD、F抗体、DIC FC减低血友病B、肝脏病、维生素K缺乏症、DIC、口服抗凝药物 FC减低因子缺乏症、肝脏疾病、DIC等 （四）抗凝血功能检查（四）抗凝血功能检查