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凝血功能障碍及羊水栓塞的处理 一、凝血功能障碍及羊水栓塞诊断处理流程一、凝血功能障碍及羊水栓塞诊断处理流程 产前评估 高危因素 预防措施 凝血功能障碍 肝功能异常 分娩前尽可能改善肝功能；维生素K1 10mg,im.qd 血小板低 补充血小板到5-8万 凝血功能异常 补充凝血因子；产前应用抗凝剂；分娩前配成分血；转入有条件的医院分娩 妊娠期可能引起的DIC：子痫前期伴血小板减少（HELLP）胎死宫内 产前出血（胎盘早剥）转入有条件的综合医院分娩；监测凝血功能，积极改善凝血状况（见上项）。产前评估 高危因素 预防措施 羊水栓塞 高龄初产或经产；有引产史（缩宫素或前列腺素）；破水后；产程快；前置胎盘等 减少不必要的产程干预；避免在宫缩时人工破膜；严格掌握缩宫素应用指征；防止宫缩过强；防止产程过快。产时评估 临床表现 处理措施 出血量 出血.400ML 持续按摩压迫子宫，应用缩宫素；开通静脉；补充血容量。凝血块 无血块 血常规检查：血小板、血红蛋白、红细胞压积；凝血功能检查：纤维蛋白原、纤维蛋白分解产物（D二聚体或FDP）、部分凝血活酶时间（APTT）、试管法检测凝血时间。子宫收缩 差 按宫缩乏力处理，在考虑有羊水栓塞可能时，缩宫素应用应缩宫素应用应慎重！慎重！产时评估 临床表现 处理措施 生命体征10分钟记录一次生命体征 休克指数提示的出血量与实际出血量不符合（排除腹腔内出血、宫腔积血或阴道血肿）建立特护记录：1叫：求助产科上级医师、外科或麻醉科或ICU医师，建立深静脉通道，协助ABC。同时与上级医院联系转诊或会诊。2告：告知家属，病情危重。3条道：两个“3条道”(1)气道：面罩吸氧4-8L/min,氧饱和度93%。(2)尿道：留置尿管，监测尿量。(3)静脉通道：3条（至少一条深静脉通道）晶体通道，保证容量，先晶体后胶体(3:1)或血；多巴胺维持血压；给药通道。产时评估 临床表现 处理措施 30分钟内尽快实施 在开通静脉通道同时取血进行下列检查：辅助检查：血常规、血型(ABO,Rh)肝肾功能，输血前的乙肝、丙肝、艾滋病病毒、梅毒血清学、凝血全项等；配血；血气分析；血涂片查找羊水成分（下腔静脉血或深静脉血）。4T：迅速按产后出血4大原因逐项排查！5药：5种主要常用药(1)地塞米松20mg iv，或氢化考的松200mg iv；(2)罂粟碱30-90mg iv，小壶滴入后维持，总量不超过300mg/d；或阿托品0.5-1mg小壶内推入；或氨茶碱0.25g+5%葡萄糖100ml iv；或654-2 10-20mg小壶内推入，15-30分钟重复。产时评估 临床表现 处理措施 休克(3)升压药：多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml按510ug/kg.min以后调整 iv；(4)纠正酸中毒：5%碳酸氢钠100ml200ml iv，再根据血气结果调整，24小时重复静点；(5)肝素：10分钟内 早用！25mg50mg(1/41/2支)+低右或盐水100ml iv，30分钟60分钟滴完，1mg/kg46小时重复一次，150200mg/24小时。尿量 120次/分 7心：西地兰0.20.4mg+50%葡萄糖20ml iv（排除容量问题）。以上均可在转诊前处理！产时评估 临床表现 处理措施 阴道出血 血液不凝固 纤维蛋白原1g/L)8 补充凝血因子 250ml新鲜冰冻血浆，可升高纤维蛋白原100mg/L 冷沉淀40ml，可增加纤维蛋白原100mg/L 血小板动态下降(治疗后应50X109/L)50ml血小板可升高血小板500010000/ml；血红蛋白进行性下降(治疗后应使HCT达30%左右)240ml浓缩红细胞可升高HCT3%，Hb升高10g/L PT或PTT延长 冰冻血浆 国际标准化比值（INR）=凝血酶原时间比值（TPR）1.6提示由多种因素引起的凝血功能障碍 输新鲜冰冻血浆或冷沉淀物；静注维生素K1,30mg;止血芳酸，300mg；止血敏，3g;或氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1g，iv慢注。产时评估 临床表现 处理措施 30分钟再次评估生命体征：血压 心率 呼吸 子宫收缩 出血量 凝血状况（监测凝血时）尿量 神志 极不稳定，迅速恶化 立即行全子宫切除术；腹腔、腹直肌下，皮下放置引流条。注注 意意 在羊水栓塞的处理中，强调在羊水栓塞的处理中，强调“早早”字！字！早期严重休克 是血管舒缩功能的异常导致，单纯靠补充容量是不能纠正的。积极抗休克，是阻断死亡之路的关键：抗过敏（皮质激素）阻断高凝状态（肝素）容量补充（晶：胶=3：1）维持组织灌注 血管活性药物的应用（多巴胺等）阻断迷走神经反射导致的心跳骤停（阿托品）晚期休克晚期休克 以心源性休克和低血容量性休克为主，以心源性休克和低血容量性休克为主，病情复杂！增加抢救的难度和死亡率。中心静脉压监测指导补液：中心静脉压监测指导补液：利尿剂、血管扩张药物、容量补充。辅以正性肌力药 【多巴胺5-15g/(kg min),洋地黄慎用】纠酸药（碳酸氢钠1mmol/kg，首量）。子宫切除的适宜时机 休克早期：缺血缺氧尚未纠正，病情危急，无法耐受手术的打击。过晚陷入重度休克：主要脏器已受损，术中可发生猝死 DIC诊断标准：诊断标准：有以下两项以上的临床表现：多发性出血倾向；不易用原发病解释的循环衰竭或休克；多发性微血管栓塞的症状；抗凝治疗有效。实验室检查指标实验室检查指标(下列下列3项以上异常）项以上异常）血小板100109/L；血浆纤维蛋白原含量20mg/L，D-二聚体升高或阳性；凝血活酶时间（PT）延长3秒以上 部分活化凝血活酶时间（APTT）延长10秒以上；周围血破碎红细胞2(血涂片)。监测监测 持续血氧饱和度监测；15分钟测一次脉搏和血压；留置尿管监测每小时尿量；中心静脉压（CVP）监测补液量；同时要动态监测：血小板、血红蛋白、血浆纤维蛋白原、D-二聚体、PT、APTT、外周血破碎红细胞及动脉血气分析。凝血功能实验室指标 高凝状态高凝状态 消耗性低凝状态消耗性低凝状态 纤溶亢进状态纤溶亢进状态 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）凝血酶时间（凝血酶时间（TT）活化部分凝血酶原时间活化部分凝血酶原时间（APTT）国际标准化比值（国际标准化比值（INR）纤维蛋白原纤维蛋白原 12分 凝血块1.5g/L 异常：15分钟不凝 高度怀疑DIC 30 分钟不凝集 1.0g/L 二、病例分析 略