冯润川-常见的急危重症救护(2016年09月12日).ppt

常见的急危重症救护常见的急危重症救护 广西南宁市第四人民医院广西南宁市第四人民医院 广西艾滋病临床治疗中心（南宁）广西艾滋病临床治疗中心（南宁）广西医科大学附属南宁市传染病院广西医科大学附属南宁市传染病院 冯润川冯润川 副主任医师副主任医师 联系方式：联系方式：18077105868 18077105868 邮箱：邮箱： 个人简介个人简介 冯润川，男，大学本科，中共正式党员，毕业于广西医科大学，内科副主任医师，现任南宁市第四人民医院门诊部主任，南宁市内科协会心血管病分会委员，广西全科协会、艾滋病协会及社区卫生协会会员。专科特色：专科特色：从事内科诊疗工作十六年，主要研究方向心血管疾病防治和综合干预管理。主要诊治：动脉粥样硬化症 冠心病 急性冠脉综合症 心绞痛 急性心肌梗死；原发性及继发性高血压病；老年性心脏病；代谢综合征：肥胖症，脂代谢综合征，胰岛素抵抗，2型糖尿病，高尿酸血症等；急性/慢性心功能不全（心力衰竭）；心律失常；心瓣膜病；心肌炎；心肌病；血管性疾病；妊娠期甲亢及相关性心血管疾病，艾滋病、肾源性、肺源性相关心脏病等。个人简介个人简介 常见的急危重症救护常见的急危重症救护 教学目标教学目标 掌握掌握 常见的急危重症病人的临床表现、护理要点。常见的急危重症病人的临床表现、护理要点。熟悉熟悉 常见的急危重症病人的相关概念及救治原则。常见的急危重症病人的相关概念及救治原则。了解了解 常见的急危重症病人的病因、诱因及发病机制。常见的急危重症病人的病因、诱因及发病机制。本章重点讲解：本章重点讲解：急性心梗、重症哮喘、急性上消化道急性心梗、重症哮喘、急性上消化道出血和急腹症。出血和急腹症。第一节第一节 急性心肌梗死急性心肌梗死（AMI）概念：概念：是心肌急性缺血性坏死，是在冠状动脉病变的是心肌急性缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉的血供急剧减少或中断，基础上，发生冠状动脉的血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久地缺血而导致的心使相应的心肌发生严重而持久地缺血而导致的心肌坏死。肌坏死。一、病因和诱因一、病因和诱因 基本病因：基本病因：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立循环尚未建立 心肌供血不足。心肌供血不足。在此基础上，一旦发生不稳定的粥样斑块破溃、出血和在此基础上，一旦发生不稳定的粥样斑块破溃、出血和管腔内血栓形成，而使官腔闭塞从而导致血供急剧减少管腔内血栓形成，而使官腔闭塞从而导致血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的缺血或中断，使心肌严重而持久的缺血 1h 心肌梗死。心肌梗死。一、病因和诱因一、病因和诱因 促使促使斑块破溃、出血及血栓形成的斑块破溃、出血及血栓形成的诱因：诱因：1.晨起晨起6时至时至12时交感神经活动增加，冠状动脉张时交感神经活动增加，冠状动脉张力增加。力增加。2.饱餐及高脂饮食。饱餐及高脂饮食。3.重体力活动、情绪过分激动、血压骤升或用力大重体力活动、情绪过分激动、血压骤升或用力大便，使冠状动脉痉挛或张力增加。便，使冠状动脉痉挛或张力增加。4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量锐减，冠状动脉供血减少。心排血量锐减，冠状动脉供血减少。二、临床表现二、临床表现 与梗死的面积大小、部位、侧支循环情况有关。与梗死的面积大小、部位、侧支循环情况有关。（一）梗死先兆的表现：（一）梗死先兆的表现：50%以上的病人发病前数日有以上的病人发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发型和恶化型心绞痛最多见。等前驱症状。其中以初发型和恶化型心绞痛最多见。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。酸甘油疗效差，诱发因素不明显。二、临床表现二、临床表现 （二）典型表现：（二）典型表现：1、心前区疼痛：、心前区疼痛：最早、重、长、烦躁、出汗、恐惧，多最早、重、长、烦躁、出汗、恐惧，多发生在清晨。发生在清晨。注意：注意：老年人可出现非典型部位的疼痛老年人可出现非典型部位的疼痛，也可为无痛性心梗也可为无痛性心梗 2、心律失常：、心律失常：多发生在起病多发生在起病12天内，天内，24h内最多见，室性早搏最多；内最多见，室性早搏最多；室颤室颤是入院前主要的死因。是入院前主要的死因。二、临床表现二、临床表现（二）典型表现：（二）典型表现：3、心源性休克：、心源性休克：多在起病后数小时至一周内发生多在起病后数小时至一周内发生。4、全身症状：、全身症状：发热（发热（1周，周，38）。5、消化道症状：、消化道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛。上腹胀痛。二、临床表现二、临床表现（三）（三）心电图心电图特征性改变：特征性改变：1、ST段抬高段抬高心电图心电图特征性改变：特征性改变：ST段抬高呈弓背向上型，段抬高呈弓背向上型，在面向损伤区导联上出现在面向损伤区导联上出现。T波倒置，波倒置，在面向缺血区导联上出现。在面向缺血区导联上出现。宽而深的宽而深的Q波波（病理性（病理性Q波），波），在面向坏死区的导联上出现。在面向坏死区的导联上出现。二、临床表现二、临床表现 2、非、非ST段抬高型：分两种类型段抬高型：分两种类型 1）无病理性）无病理性Q波，普遍性波，普遍性 ST段压低段压低0.1mV。2）无病理性）无病理性Q波，也无波，也无ST段变化，仅有段变化，仅有T波倒波倒置改变。置改变。二、临床表现二、临床表现 3、心电图动态性改变：、心电图动态性改变：ST段抬高型段抬高型心电图心电图动态性改变：动态性改变：急性期改变：急性期改变：数小时内：数小时内：高大高大T波，二肢不对称波，二肢不对称 数小时后：数小时后：ST段抬高，弓背向上段抬高，弓背向上 数小时数小时2天：天：病理性病理性Q波，逐渐加深，波，逐渐加深，R波减低波减低 二、临床表现二、临床表现 ST段抬高型段抬高型心电图心电图动态性改变：动态性改变：亚急性期改变：亚急性期改变：数日数日2周：周：ST段逐渐回落至基线，段逐渐回落至基线，T波波 平坦、倒置。平坦、倒置。慢性期改变：慢性期改变：数周数周数月：数月：T波倒置呈波倒置呈“V”形，两肢对称，泼谷形，两肢对称，泼谷尖锐。尖锐。二、临床表现二、临床表现 （四）实验室检查：（四）实验室检查：多用血液中心肌坏死标记物测定判断：多用血液中心肌坏死标记物测定判断：实验室检查包括：实验室检查包括：1）肌红蛋白）肌红蛋白 2）肌钙蛋白：是诊断心肌梗死的敏感指标。）肌钙蛋白：是诊断心肌梗死的敏感指标。3）肌酸激酶同工酶（）肌酸激酶同工酶（CK-MB）：其增高的程度能较）：其增高的程度能较准确的反映梗死的范围。准确的反映梗死的范围。二、并发症二、并发症 1、乳头肌功能失调或断裂、乳头肌功能失调或断裂 总发生率可达总发生率可达50%。轻者：轻者：可以恢复。可以恢复。重者：重者：急性左心衰急性左心衰急性肺水肿急性肺水肿死亡。死亡。2、心脏破裂：、心脏破裂：少见少见 游离壁破裂游离壁破裂心包积血、心包积血、压塞压塞死亡。死亡。偶见心室间隔穿孔。偶见心室间隔穿孔。二、并发症二、并发症 3、栓塞：栓塞：A栓塞栓塞：脑、肾、脾、四肢等脑、肾、脾、四肢等 V栓塞栓塞：下肢下肢V血栓脱落血栓脱落 肺动脉栓塞。肺动脉栓塞。4、心室壁瘤：、心室壁瘤：常见于左心室。发生率可达常见于左心室。发生率可达5%20%。5、心肌梗死后综合症：、心肌梗死后综合症：发生率约发生率约10%。于梗死后数周至数。于梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎，有发烧、胸疼等症状。，有发烧、胸疼等症状。机制：机制：可能为机体对坏死物质的过敏反应。可能为机体对坏死物质的过敏反应。三、救治原则三、救治原则 救治原则：救治原则：保护和维持心脏功能。保护和维持心脏功能。挽救频死心肌，防止梗死扩大。挽救频死心肌，防止梗死扩大。缩小心肌缺血范围。缩小心肌缺血范围。处理严重并发症。处理严重并发症。改善左心室的收缩功能，防止猝死。改善左心室的收缩功能，防止猝死。三、救治原则三、救治原则 1、减少心肌的耗氧量：、减少心肌的耗氧量：（1）使用）使用-受体阻滞剂：如普萘洛尔可降低心率和心受体阻滞剂：如普萘洛尔可降低心率和心肌收缩力。肌收缩力。（2）使用血管扩张剂：如硝普钠，可扩展动、静脉。）使用血管扩张剂：如硝普钠，可扩展动、静脉。（3）钙通道阻滞剂：防止心肌用力收缩。）钙通道阻滞剂：防止心肌用力收缩。硝苯吡啶、硝苯吡啶、异博定。异博定。（4）主动脉内球囊反搏。）主动脉内球囊反搏。三、救治原则三、救治原则 2、增加心肌氧供、增加心肌氧供（1）冠状动脉扩张剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯）冠状动脉扩张剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（2）溶栓治疗：）溶栓治疗：常用药物：常用药物：第一代：尿激酶（第一代：尿激酶（UKUK）、链激酶（）、链激酶（SKSK）或重组链激）或重组链激酶（酶（rSKrSK）。）。第二代：组织型纤溶酶原激活剂第二代：组织型纤溶酶原激活剂(rPA)(rPA)。第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt(rt-PA)PA)。溶栓治疗适应症溶栓治疗适应症 持续胸痛持续胸痛30分钟，含硝酸甘油不缓解。分钟，含硝酸甘油不缓解。相邻导连或更多导连相邻导连或更多导连ST段抬高段抬高 0.1mV或胸导或胸导连抬高连抬高 0.2mV。发病发病6h以内者。以内者。发病后发病后612h，心电图，心电图ST段抬高明显且仍有严重段抬高明显且仍有严重胸痛者。胸痛者。年龄年龄70岁。岁。三、救治原则三、救治原则 2、增加心肌氧供、增加心肌氧供 （3）冠状动脉成形术（）冠状动脉成形术（PTCA）。）。（4）冠状动脉旁路移植术。）冠状动脉旁路移植术。再灌注心肌：再灌注心肌：冠脉介入治疗冠脉介入治疗 溶栓治疗溶栓治疗 起病起病3 36h6h最多在最多在12h12h内内 闭塞的冠状动脉再通闭塞的冠状动脉再通 恢复心肌再灌注恢复心肌再灌注 三、救治原则三、救治原则 3、增加心肌的能量供给，缩小梗死面积：、增加心肌的能量供给，缩小梗死面积：（1）极化液疗法：）极化液疗法：配方氯化钾配方氯化钾1.5g，胰岛素，胰岛素10U加入加入10%葡萄糖葡萄糖500ml，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日12次，次，714天天一个疗程，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正一个疗程，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩。常收缩。（2）抗凝疗法：）抗凝疗法：目前较少单独用，多在溶栓治疗后使目前较少单独用，多在溶栓治疗后使用。先用肝素或低分子肝素钙，继而口服氯吡咯雷用。先用肝素或低分子肝素钙，继而口服氯吡咯雷或阿司匹林。或阿司匹林。三、救治原则三、救治原则 4、并发症的治疗：、并发症的治疗：（1）消除心律失常：）消除心律失常：室颤、室扑立即电除颤。室颤、室扑立即电除颤。（2）治疗心力衰竭：）治疗心力衰竭：主要针对左心衰，以吗啡和主要针对左心衰，以吗啡和利尿剂为主。利尿剂为主。注意：注意：24h内不用洋地黄制剂内不用洋地黄制剂（3）控制休克：）控制休克：补充血容量、应用升压药和血管补充血容量、应用升压药和血管扩张剂，纠正酸中毒。扩张剂，纠正酸中毒。（4）栓塞时的处理：）栓塞时的处理：应用溶栓或应用溶栓或和抗凝治疗。和抗凝治疗。四、护理要点四、护理要点 1、紧急处理、紧急处理（1）平卧休息，吸氧）平卧休息，吸氧25Lmin。（2）镇静止痛：哌替啶、吗啡、地西泮。）镇静止痛：哌替啶、吗啡、地西泮。（3）扩冠：硝酸甘油）扩冠：硝酸甘油0.5mg舌下含化或舌下含化或1020mg加入加入250ml液体中静脉滴注。液体中静脉滴注。（4）预防和消除心律失常：应用利多卡因）预防和消除心律失常：应用利多卡因500mg加入加入500ml液体中静脉滴注液体中静脉滴注14mgm