冠脉造影---副本.ppt

宜阳县中医院 内科 内 容 手术步骤 造影体位的选择 器械的选择 一、诊断和治疗的手术步骤及过程 步骤1:经皮穿刺桡动脉成功后，沿穿刺针插入短导丝，退出穿刺针而保留短导丝在血管内，再沿短导丝插入血管鞘和扩张器，后拔除扩张器穿刺成功.步骤2:将造影导丝于体外插入造影导管,并使导丝头端露出于导管开口.并一同通过鞘管进入动脉,通过主动脉弓后将导丝拔除.通过体外操纵,使导管到达冠状动脉开口进行造影.步骤3:如发现血管病变后,撤除造影导管(带导丝).步骤4:放入导引导管(方式如上),连接相关配件,选取适合冠脉导丝,沿导引导管和冠脉走形穿越病变.将球囊沿导丝送至冠状动脉病变处，扩张球囊,机械性挤压病变,打开血管.撤出球囊,选择适合冠脉支架,同样方法沿导丝到达病变,加压释放支架,撤出输送球囊.造影确定植入成功后,拔出导丝和指引导管.“PTCA+支架术”完成。二、冠脉造影检查 定义：利用导管对冠状动脉解剖进行放射影像学检查的一种介入性诊断技术。目的：1、诊断：检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况虽然有一定局限，但是仍然是目前诊断冠心病的金标准 2、确定下一步如何治疗：为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据 造影的必备条件：人（患者、介入医生及护士）；器械（穿刺针、血管鞘、导丝、造影导管及三通加压注射器等）；造影设备（造影机、心电和压力监测系统、工作站等）；造影剂（非离子型）；1、术前准备和穿刺 麻醉：在穿刺点上方用1%利多卡因浸润麻醉 术前给5000-10000单位肝素和0.2-0.3mg硝酸甘油 两种穿刺套装对比分析 套管穿刺 相比于空心钢针对动脉的损伤小 带鞘管的穿刺套装撤出针芯后塑料鞘管易于和管腔保持同轴性方便导丝送入 2、造影导丝送入升主动脉 常用的是0.035英寸J型的亲水涂层造影导丝。导丝前送原则：1、全程透视 2、动作轻柔 3、遇阻力停止操作，必要时造影 4、先导丝后导管（导丝在桡动脉和肱动脉前送时建议导丝J型头端指向躯干侧，可减少误入小分支）3、造影导管前送入升主动脉 导丝到位后，造影导管前送相对较为容易，但需要掌握一些要点。使用150CM导丝时，导丝不能先到升主动脉然后沿送造影管，只能导丝导管配合交替前送；使用260CM长导丝可以首先前送到升主动脉然后沿送造影管 三、造影体位选择 左冠状动脉常用投照体位 1右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部 2LAO 45+Cau 20（脾位、蜘蛛位）观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部 3正位（AP）+头位（Cra）观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处 4左前斜（LAO）45+头位（Cra）20 观察LAD中、远段和对角支开口 5右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）观察LAD中、远段 6、后前位（AP）+足位（Cau）20 观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口 7.左侧位：LAD近、中段 冠状动脉 投照体位 观察内容 左主干 单个最佳投照体位：右前斜 520 左主干开口、体部 左前斜45+头位30/左前斜45+足位15-20（蜘蛛位）左主干和左前降支、回旋支开口 正位+头位 30 左主干远段 右前斜 15+足位 20 左主干教短，分叉教早时 左前降支 右前斜+头位/左前斜+头位 左前降支中段 右前斜 0-10+头位 40 左前降支和角支分叉处 左前斜 45+头位 25 角支开口 左回旋支 右前斜 左前降支与回旋支夹角较大时，观察回旋支开口和近段 左前斜+头位 左前降支与回旋支夹角较小时，观察回旋支开口和近段 右前斜 15+足位 25（蜘蛛位）回旋支及其与钝缘支开口 右冠状动脉常用投照体位 1、左前斜（LAO）45 右冠状动脉呈“C”型 观察RCA开口、起始部至后降支 2、后前位（AP）+头位（Cra）20 右冠状动脉呈“L”型 观察RCA远端分支及其开口情况 冠状动脉 投照体位 观察内容 右冠状动脉 呈“C”型 左前斜 45 观察 RCA 开口、起始部至后降支 右冠状动脉 呈“L”型 后前位（AP）+头位（Cra）20 观察RCA远端分支及其开口情况 右前位（RAO）观察 RCA 中段 左前斜（LAO）40 +足位（Cau）10 RCA 远端分叉 四、器械的选择 1,造影导管 造影导管通常使用5F的导管,导管的形状分Judkins 和Amplatz 两种类型,Judkins又可分为Judkins Left,Jukins Right,Amplatz可分为Amplatz left,Amplatzright.分别用于不同解剖结构的冠状动脉中.冠脉造影中也会对左心室的功能进行诊断,通常使用的是TIG导管.通过对左右冠状动脉的造影,可以发现病变的大小,多少,位置,类型及性质.并作出是否要进一步治疗或采取什么样的治疗策略。2,导引导管 如果需要进行介入治疗,首先要应用导引导管,内径是PTCA术中的主要参数。被动支撑力强的导引导管较硬，一般较难于深嵌入冠状动脉内或者主动嵌位；相反，主动支撑力强的导引导管质地较软，而且可以主动嵌位。大多数导引导管由3层构成：(1)不锈钢层，决定导引导管的硬度和弹性；(2)最外层保护鞘（多由PT或尼龙制成），光滑，表面抗摩擦及血栓形成的能力较强；(3)最内层为PTFE或硅酮，使内面光滑，便于导丝和球囊通过。导引导管的重要功能在于保持与冠状动脉同轴，提供有力支撑，同时可以准确的提供压力监护及供造影剂顺畅通过。大腔导引导管得优点在于可视性好，支撑力及压力监护理想；缺点是容易损伤冠状动脉及径路血管，而且导管体容易扭曲。JL4是最常使用的导引导管。如果左冠状动脉开口高或者主动脉根部较细，则选用JL3.5；如果左主干较短，则应当选用短头JL4，以免阻塞回旋支开口。回旋支的PTCA一般较难，一旦JL4嵌位后，缓慢顺时针方向旋转常可以保持良好同轴性。主动脉根部较粗或者JL4导管尖指向前时，应当选择JL5。Amplatz用于回旋支锐角开口或者向下开口时，不论是左冠状动脉还是右冠状动脉，后退Amplatz导引导管极易造成冠状动脉开口的损伤，因此在后退导引导管时不许慎重操作。3,导引导丝 导引导丝有3个基本成分：中间操纵杆（多由不锈钢丝或者镍钛合金制成）、远端弹性弹簧圈及内涂层。一般来说，单壳结构导丝前送性能佳，旋转控制力强且不容易扭曲和塌陷。导引导丝的特性：包括旋转控制、旋转力、可视性、弹性及对球囊的支撑力。但遗憾的是，任何一种导丝都不能具备上述全部要求，例如：增加弹性必然降低旋转力，而旋转控制力强的导丝其弹性肯定降低。最常使用的是0.014in*。粗导丝旋转力强，拉直扭曲的血管力量大，且对球囊支撑力强，但弱点是可供使用的球囊范围较小。夹层、血栓等。导丝顶端有J型或直头两种，后者需要术者预成形。大多数导丝顶端在X线下可以看见，其长度有长（2540cm）、短（23cm）之别。两者各有其特点：长导丝在导引导管及靶血管内更清晰，如果有折屈易于发现，在冠状动脉内的走行确定可靠，但不足之处是常掩盖具体的病变及冠状动脉解剖特征，例如病变部位模糊、充盈缺损及夹层等，并且给定量冠状动脉造影程序定量测定血管内径带来了极大的困难。正基于此,目前这种长度的透视导丝已经很少使用，而大量应用短透视导丝，尤其在植入冠状动脉支架时（图1-8）。这是因为过长的可是导丝容易掩盖病变的特征，而短可视导丝不会遮盖病变，易于发现 4,球囊导管1.球囊的类型 （1）快速交换（RX）球囊。在欧洲及日本这种球囊被称为Monorail或Rapid Exchange，且使用量越来越大。其特征是导管前段部分有供导丝通过的侧孔，与OTW球囊比较，其Profile更低，更适于单人操作。操纵杆标准长度是175cm，不需要延长导丝。SOE球囊的弱点是：推进性及跟踪能力都很弱，到丝不能再成型，如果无传输导管则无法交换导丝，球囊对导丝几乎无任何支撑力（2）On-The-Wire球囊.通常需要300CM长的PTCA导丝,不能单独操作。OTW球囊的Profile较 小，但是最大优点是方便交换导丝。由于OTW的球囊的追踪性好,和钢丝同轴,能够支持钢丝通过病变,而本身也能通过较狭窄的病变.其最大的弱点是不方便交换球囊.所以最常用的OTW 球囊是1.5MM的球囊。结构和性能 球囊尖端 球囊的材料外经 推送杆