消化科查房详解.ppt

消化性溃疡消化性溃疡 主要发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡GU和十二指肠溃疡DU。因溃疡形成于胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。病例汇报病例汇报 责任护士：患者，男，责任护士：患者，男，59岁，缘于岁，缘于10年前无明显诱因出现年前无明显诱因出现上腹部闷痛不适，当时行胃镜检查示：胃溃疡。经治疗后上腹部闷痛不适，当时行胃镜检查示：胃溃疡。经治疗后上腹痛缓解，近上腹痛缓解，近10年来反复发作，均于门诊治疗，症状缓年来反复发作，均于门诊治疗，症状缓解。解。10天前又开始出现上腹部闷痛不适，伴轻微腹胀，伴天前又开始出现上腹部闷痛不适，伴轻微腹胀，伴反酸、嗳气，无恶心、呕吐、呕血、黑便。门诊以“胃溃反酸、嗳气，无恶心、呕吐、呕血、黑便。门诊以“胃溃疡”收入院。为明确诊断，入院后胃镜：十二指肠球部前疡”收入院。为明确诊断，入院后胃镜：十二指肠球部前壁及大弯各可见一大小约壁及大弯各可见一大小约0.5X0.5cm及及0.6X0.5cm溃疡，溃溃疡，溃疡底附白苔，周围黏膜明显充血水肿，查疡底附白苔，周围黏膜明显充血水肿，查C14呼气试验查：呼气试验查：HP（+），诊断十二指肠球部多发性溃疡。发病以来，精），诊断十二指肠球部多发性溃疡。发病以来，精神、睡眠一般，饮食可，大小便无异常，体重略下降。体神、睡眠一般，饮食可，大小便无异常，体重略下降。体格检查，体温：格检查，体温：36.0、脉搏：、脉搏：74次次/分、呼吸：分、呼吸：18次次/分、分、血压：血压：120/74mmHg，发育正常，营养中等，意识清楚，发育正常，营养中等，意识清楚，自主体位，查体配合，无特殊。自主体位，查体配合，无特殊。消化性溃疡一般容易治愈，即消化性溃疡一般容易治愈，即使不经治疗自愈率在使不经治疗自愈率在3个月内也个月内也可达可达63%，但是非常容易复发，但是非常容易复发，为什么呢？为什么呢？病因病因 1.幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌(Hp)感染；感染；2.胃酸和胃蛋白酶自身消化所致，胃酸和胃蛋白酶自身消化所致，3.非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAID)对胃十二指肠的损伤；对胃十二指肠的损伤；4.遗传因素；遗传因素；5.应激的心理因素等其他方面的原因。应激的心理因素等其他方面的原因。其中其中Hp感染是反复发作的主要原因，因为在许多感染是反复发作的主要原因，因为在许多非专科或门诊对非专科或门诊对Hp的重视还不够，溃疡的病人没的重视还不够，溃疡的病人没进行进行Hp的检测，未进行的检测，未进行Hp的根除治疗，溃疡病的根除治疗，溃疡病频繁发作。频繁发作。幽门螺杆菌极易感染，幽门螺杆菌极易感染，它它的传播途径是什么？的传播途径是什么？幽门螺杆菌幽门螺杆菌 幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，简称，简称H pylori）是一）是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。在体内种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。在体内呈螺旋形呈螺旋形,在体外为杆状。主要传播方式是人在体外为杆状。主要传播方式是人-人之间的粪人之间的粪-口或口口或口-口传播途径，其它还有医源性传播和密切接触传口传播途径，其它还有医源性传播和密切接触传播等。播等。Hp防治的关键是重视饮食卫生。防治的关键是重视饮食卫生。Hp的感染主要是的感染主要是通过吃来完成的，一个家庭中只要有一人感染通过吃来完成的，一个家庭中只要有一人感染Hp，那么，那么很可能全家人都会被感染上。经常在外就餐的人受到感染很可能全家人都会被感染上。经常在外就餐的人受到感染的机会更多。世界范围大规模的流行病学调查证实的机会更多。世界范围大规模的流行病学调查证实Hp在在人群中的感染率极高，平均在人群中的感染率极高，平均在50%以上。我国人群的感染以上。我国人群的感染率高达率高达60%，城市为，城市为50%，农村为，农村为68%。常见常见Hp感染的检测方法有感染的检测方法有哪些？哪些？HP检测方法 (1)细菌的分离和直接涂片、培养；(2)快速尿素酶试验；(3)Hp抗体测定；(4)同位素示踪法；(5)C14-尿素呼气试验。快速尿素酶试验、快速尿素酶试验、Hp抗体抗体测定、测定、C14-尿素呼气试验。尿素呼气试验。这三种检测手段，哪种最这三种检测手段，哪种最准确最有临床意义，为什准确最有临床意义，为什么？么？血清抗体阳性者只能提示曾经感染过不能血清抗体阳性者只能提示曾经感染过不能确定感染的时间，缺少临床意义；快速尿确定感染的时间，缺少临床意义；快速尿素酶测定，需行胃镜检查，再取胃窦粘膜素酶测定，需行胃镜检查，再取胃窦粘膜组织进行检测，结果与所取组织的部位、组织进行检测，结果与所取组织的部位、大小有关，人为因素影响较大，缺乏准确大小有关，人为因素影响较大，缺乏准确性；性；C14-尿素呼气试验，是让病人服用尿素呼气试验，是让病人服用C14标记尿素后，胃中的标记尿素后，胃中的Hp分泌的尿素酶分泌的尿素酶可将尿素分解为氨和可将尿素分解为氨和14C02，14C02通过血通过血液经呼气排出，通过分析呼气中液经呼气排出，通过分析呼气中14C02 的含量即可判断是否感染幽门螺杆菌的含量即可判断是否感染幽门螺杆菌(Hp)及感染的程度，这种方法克服了上面两种及感染的程度，这种方法克服了上面两种方法的缺点，其准确率达方法的缺点，其准确率达95%以上。以上。C14呼气检测的优点呼气检测的优点 尿素碳尿素碳14呼气试验方法作为一种非侵入性的幽门螺杆菌诊呼气试验方法作为一种非侵入性的幽门螺杆菌诊断方法，具有无创伤、无痛苦、快捷、费用低等优点。该断方法，具有无创伤、无痛苦、快捷、费用低等优点。该分析方法灵敏度高、特异性好，使其成为分析方法灵敏度高、特异性好，使其成为第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告的首选方法，的首选方法，只需要吹气只需要吹气5分钟外，并没有出现其他任何分钟外，并没有出现其他任何不适，这种呼气试验检测仪使众多的高血压、心脏病及对不适，这种呼气试验检测仪使众多的高血压、心脏病及对胃镜过敏的患者，成功的避免了做胃镜的所出现的不适感，胃镜过敏的患者，成功的避免了做胃镜的所出现的不适感，是目前最理想检测方法之一。是目前最理想检测方法之一。世界胃肠病学组织推荐在治疗前使用尿素呼气试验检测幽世界胃肠病学组织推荐在治疗前使用尿素呼气试验检测幽门螺杆菌，治疗后首选尿素呼气试验评价根除效果。门螺杆菌，治疗后首选尿素呼气试验评价根除效果。1、独特先进：该系统是现代医学科技发展的结晶，、独特先进：该系统是现代医学科技发展的结晶，是检测胃肠疾病一种独特手段。是检测胃肠疾病一种独特手段。2、权威可靠：由美国、权威可靠：由美国FDA认证，对认证，对幽门螺杆菌幽门螺杆菌检测准确率高达检测准确率高达97%以上。以上。3、简便快速：免除以往钡餐、插管的痛苦，只需、简便快速：免除以往钡餐、插管的痛苦，只需约约25分钟便快速检测出胃肠疾病。分钟便快速检测出胃肠疾病。4、诊断率高：高特异性和灵敏性，准确率高、诊断率高：高特异性和灵敏性，准确率高(如如有此菌感染，阳性率可达有此菌感染，阳性率可达98%左右左右)。5、无痛无伤害：此检测法具有非侵入性、重复性、无痛无伤害：此检测法具有非侵入性、重复性好、无痛苦、无放射性。好、无痛苦、无放射性。6、适应范围广；对老人、小孩、危重病人、惧怕、适应范围广；对老人、小孩、危重病人、惧怕胃镜检查胃镜检查者等特殊人群均适用。者等特殊人群均适用。尿素呼气试验的原理尿素呼气试验的原理 的尿素酶能够将尿素分解为二氧化碳和氨气，给的尿素酶能够将尿素分解为二氧化碳和氨气，给感染的患者口服被同位素标记的尿素胶囊后，尿素感染的患者口服被同位素标记的尿素胶囊后，尿素被分解产生经血液循环进入肺组织后呼出体外被分解产生经血液循环进入肺组织后呼出体外，通过收集感染患者的呼气样品测定的量，通过收集感染患者的呼气样品测定的量即可判断是否有感染及感染程度。即可判断是否有感染及感染程度。检测前注意事项 需要患者清晨空腹或禁食三小时后方可检查。需要患者清晨空腹或禁食三小时后方可检查。检测前禁止辛辣食物饮食检测前禁止辛辣食物饮食 胶囊用温水完整口服，不得咬碎胶囊用温水完整口服，不得咬碎 近期服用过抗生素、铋剂、质子泵抑制剂等近期服用过抗生素、铋剂、质子泵抑制剂等HP敏感药敏感药物可能影响诊断结果，检测前请停用此类药物物可能影响诊断结果，检测前请停用此类药物 4周。周。根除治疗后至少间隔根除治疗后至少间隔4周。周。上消化道急性出血可使上消化道急性出血可使HP受抑制，所以应在消化道出受抑制，所以应在消化道出血停止一周以后在进行检测。血停止一周以后在进行检测。胃切除手术可能造成同位素从胃中快速排空。胃切除手术可能造成同位素从胃中快速排空。怀孕及哺乳期妇女应慎重进行此检查等。怀孕及哺乳期妇女应慎重进行此检查等。判断判断Hp感染的治疗效果应根感染的治疗效果应根据据Hp的根除率，而不是清除的根除率，而不是清除率。什么是率。什么是Hp的根除率的根除率 Hp的根除率是指治疗终止后至的根除率是指治疗终止后至少在一个月后，通过细菌学、病少在一个月后，通过细菌学、病理组织学或同位素示踪方法证实理组织学或同位素示踪方法证实无细菌生长。有效的根除无细菌生长。有效的根除Hp是是预防溃疡反复发作的主要方法。预防溃疡反复发作的主要方法。所以指导病人来复查应在服完药所以指导病人来复查应在服完药1个月后。个月后。DU与与GU的区别的区别 1.原因不同：目前认为胃溃疡的形成因素较多着重于胃粘膜屏障的削原因不同：目前认为胃溃疡的形成因素较多着重于胃粘膜屏障的削弱和胃泌素分泌的增加，而十二指肠溃疡的形成因素则较多着重弱和胃泌素分泌的增加，而十二指肠溃疡的形成因素则较多着重于壁细胞总体的增大。于壁细胞总体的增大。2.位置不同：胃溃疡多发生在胃小弯和幽门部，以后壁为多，直径一位置不同：胃溃疡多发生在胃小弯和幽门部，以后壁为多，直径一般为般为525mm，十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，以前壁为，十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，以前壁为多，直径一般为多，直径一般为215mm.溃疡多为单发，但也有多发性溃疡。溃疡多为单发，但也有多发性溃疡。3.疼痛性质不同：胃溃疡的疼痛部位常位于剑突下或偏左，多发生于疼痛性质不同：胃溃疡的疼痛部位常位于剑突下或偏左，多发生于餐后半小时餐后半小时2小时，再经小时，再经12小时的胃排空后疼痛能自行缓解，小时的胃排空后疼痛能自行缓解，在下次餐前自行消失，部分病例进食后即可引起腹痛，其疼痛规在下次餐前自行消失，部分病例进食后即可引起腹痛，其疼痛规律为进食律为进食-舒适舒适-疼痛疼痛-舒适。十二指肠溃疡的疼痛部位在剑突下偏舒适。十二指肠溃疡的疼痛部位在剑突下偏右，后壁穿透性溃疡疼痛可放射至背部右，后壁穿透性溃疡疼痛可放射至背部712胸椎区，常于饭后胸椎区，常于饭后24小时发作，持续至下次进食后才缓解，进食后疼痛可减轻或小时发作，持续至下次进食后才缓解，进食后疼痛可减轻或缓解，故叫“空腹痛”，其疼痛规律为进食缓解，故叫“空腹痛”，其疼痛规律为进食-舒适舒适-疼痛。有的也可疼痛。有的也可在夜间出现疼痛，常在夜间痛醒，又叫“夜间痛。”在夜间出现疼痛，常在夜间痛醒，又叫“夜间痛。”4.发病年龄不同：一般十二指肠溃疡好发于中青年，而胃溃疡则发病年发病年龄不同：一般十二指肠溃疡好发于中青年，而胃溃疡则发病年龄较迟，多发于中壮年。临床上十二指肠溃疡明显多于胃溃疡，两者之龄较迟，多发于中壮年。临床上十二指肠溃疡明显多于胃溃疡，两者之比约为比约为31，均以男性居多。，均以男性居多。5.胃液分析不同：胃溃疡患者胃酸分泌正常或稍低于正常；十二指肠溃胃液分析不同：胃溃疡患者胃酸分泌正常或稍低于正常；十二指肠溃疡则常有胃酸分泌过高。疡则常有胃酸分泌过高。6.发病季节不同：胃溃疡无季节性发病倾向，而十二指肠溃疡有季节性发病季节不同：胃溃疡无季节性发病倾向，而十二指肠溃疡有季节性发病倾向，好发于秋末冬初。发病倾向，好发于秋末冬初。7.治疗方法不完全相同：因十二指肠溃疡