冠状动脉造影.ppt

冠状动脉造影概述冠状动脉造影概述 冠状动脉造影术概念冠状动脉造影术概念 通过影像学方法确定冠状动脉有无病变及病变的狭窄程度和狭窄特征，为需要行经皮冠状动脉介入治（PCI）、冠状动脉支架植入术、冠状动脉旁路移植术（CABG）或药物治疗提供可靠依据的介入性诊断技术 冠脉造影的方式冠脉造影的方式 非选择性冠脉造影：非选择性冠脉造影：在主动脉根部造影使左、右冠同 时显影，其缺点是远端血管显影不够清晰。半选择性冠脉造影：半选择性冠脉造影：在主动脉窦内造影，分别显影左、右冠脉，远端血管显影仍不够清晰。选择性冠脉造影：选择性冠脉造影：1959年，Sones用特制的造影导管分别置于左、右冠脉开口处进行造影，使冠脉清晰显影，开创了选择性冠脉造影。左冠状动脉造影导管左冠状动脉造影导管 右冠状动脉造影导管右冠状动脉造影导管 最常用的形状最常用的形状 JL3JL3JL6JL6 JL4JL4常用常用 冠脉造影适应证冠脉造影适应证 确诊：冠状动脉疾病；左室功能损害 血管重建术前评价：左室功能；冠状动脉病变 评价：冠状动脉成形术、重建术预后 冠脉造影禁忌证冠脉造影禁忌证 不能解释的发热 未治疗的感染 严重贫血 严重的电解质紊乱 凝血功能障碍 未控制的高血压 洋地黄中毒 卒中活动期 对造影剂（碘）过敏 严重的肝肾功能障碍 术前准备术前准备 碘过敏试验、备皮 12导联心电图、超声心动图 电解质和肝、肾功能 血常规 出凝血时间 准备行PCI者，术前服阿司匹林和氯吡格雷 应用华法令者，术前用肝素代替 签署知情同意书 镇静剂 建立动脉通路 冠脉造影途径冠脉造影途径 股动脉途径股动脉途径 桡动脉途径桡动脉途径 桡动脉搏动好，Allen试验阳性 腹主动脉以下血管病变，经股动脉途径困难或不可能 出血出血高风险时经桡动脉途径出血并发症较少 桡动脉途径禁忌证桡动脉途径禁忌证 无桡动脉搏动 Allen试验阴性 桡动脉细小，尤其是小个老年妇女 既往有大血管异常病史 用6F或7F鞘管不能完成的治疗 左主干左主干（Left main coronary artery，LM）起源于左冠窦，一般高于右冠开 口，多数长度在0-10mm之间，少数人左主干缺如，左前降支及 左回旋支分别起源于左冠窦。左前降支左前降支（Left anterior descending，LAD）从左主干发出后沿前室间沟下 行，约78%可到达心尖部。沿途分支：对角支（一般为1-3支）、间隔支。供血范围占左心室的45-55%。左回旋支左回旋支（Left circumflex artery，LCX）从左主干发出后沿左侧房室沟 下行至后十字交叉。沿途分支：钝缘支、窦房结 支。供血范围占左心室的15-25%。左优势型时可达40-50%。右冠状动脉右冠状动脉（Right coronary artery，RCA）起源于右冠窦，沿房室沟下行 至后十字交叉处，分为左室后 支及后降支，供血范围占左心 室的25-35%。沿途分支：圆锥支、窦房结 支、右室支（锐缘支）、房室 结支。投照体位投照体位 AP，正位 RAO，右前斜 LAO，左前斜 Cra，头位 Cau，足位 临床上通常需要将 RAO/LAO及Cra/Cau结合，如 RAO+Cra、LAO+Cau等。冠状动脉造影标准体位（左冠）冠状动脉造影标准体位（左冠）较全面的显示左冠 LCX开口、全程及OM LM开口、体部 LAD近段 冠状动脉造影标准体位（左冠）冠状动脉造影标准体位（左冠）头位头位2030度度 LAD中远段、Diag及Septal 左优势型LCX远段 LM主干 冠状动脉造影标准体位（左冠）冠状动脉造影标准体位（左冠）右前斜右前斜30度度 头位头位20度度 LM开口 LAD近中段，极近段可能与LCX重叠，远段可能短缩 Diag 左优势型LCX远段 冠状动脉造影标准体位（左冠）冠状动脉造影标准体位（左冠）左前斜左前斜30度，头位度，头位20度度 LAD中远段 明确区分Diag和S Diag开口 左优势型LCX远段 冠状动脉造影标准体位（左冠）冠状动脉造影标准体位（左冠）足位足位30度度 较全面的显示左冠 LCX开口、全程 前三叉 LAD近段 冠状动脉造影标准体位（左冠）冠状动脉造影标准体位（左冠）左前斜左前斜45度度,足位足位30度（蜘蛛度（蜘蛛位）位）LM开口、体部 前三叉 LAD和LCX近段分支的开口 冠状动脉造影标准体位（右冠）冠状动脉造影标准体位（右冠）RCA近、中、远段及AM 左前斜左前斜30度度 冠状动脉造影标准体位（右冠）冠状动脉造影标准体位（右冠）头位头位25度度 后降支及左室后支 冠状动脉造影标准体位（右冠）冠状动脉造影标准体位（右冠）右前斜右前斜30度度 RCA中段 后降支 冠脉供血分型（左冠脉供血分型（左/右优势）右优势）左/右冠状动脉到达后十字交叉并发出后降支和/或左室后侧支动脉。冠脉供血右优势型并不意味着右冠的重要性超过左冠。冠脉供血右优势型冠脉供血右优势型 冠脉供血左优势型冠脉供血左优势型 冠脉供血均衡型冠脉供血均衡型 冠状动脉解剖变异（冠状动脉解剖变异（良性变异）良性变异）前降支和回旋支分别起源于左冠窦前降支和回旋支分别起源于左冠窦 回旋支起源于右冠窦回旋支起源于右冠窦 右冠起源于左主干右冠起源于左主干 右冠起源于高位升主动脉右冠起源于高位升主动脉 发生率约为发生率约为0.5%-1%。不引起血流动力学改变不引起血流动力学改变 冠状动脉解剖变异冠状动脉解剖变异 右冠起源于左冠窦右冠起源于左冠窦 罕见。可能使造影变得非常困难，通常为良性。罕见。可能使造影变得非常困难，通常为良性。冠状动脉解剖变异冠状动脉解剖变异 左冠起源于右冠窦左冠起源于右冠窦 罕见。走行变异较大。罕见。走行变异较大。冠状动脉解剖变异冠状动脉解剖变异 LAD与与LCX分别起源于左冠窦分别起源于左冠窦 冠状动脉解剖变异冠状动脉解剖变异 LCX起源于右冠窦起源于右冠窦 冠状动脉解剖变异冠状动脉解剖变异 右冠起源于升主动脉右冠起源于升主动脉 冠状动脉解剖变异（病理畸形）冠状动脉解剖变异（病理畸形）冠状动脉瘘冠状动脉瘘 50起源于右冠，可引流至右心室、右起源于右冠，可引流至右心室、右 心房、肺动心房、肺动 脉、左心室及上腔静脉，超脉、左心室及上腔静脉，超 过半数无症状，部分可引起心衰、缺血过半数无症状，部分可引起心衰、缺血 及心内膜炎。及心内膜炎。冠状动脉开口于肺动脉冠状动脉开口于肺动脉 冠状动脉解剖变异（病理畸形）冠状动脉解剖变异（病理畸形）冠状动脉起源于肺动脉冠状动脉起源于肺动脉 大多数患者出现严重缺血症状，仅大多数患者出现严重缺血症状，仅25存活至成年存活至成年 冠状动脉解剖变异冠状动脉解剖变异 壁冠状动脉（心肌桥）壁冠状动脉（心肌桥）指一段心外膜血管走行在心肌内。指一段心外膜血管走行在心肌内。几乎总发生在左前降支。几乎总发生在左前降支。发生率发生率5%-12%。通常没有血流动力学意义。通常没有血流动力学意义。冠状动脉解剖变异冠状动脉解剖变异 壁冠状动脉（心肌桥）壁冠状动脉（心肌桥）冠脉造影病变形态冠脉造影病变形态 向心性狭窄向心性狭窄 偏心性狭窄偏心性狭窄 局限性狭窄局限性狭窄 狭窄长度小于狭窄长度小于10毫米毫米 管状狭窄管状狭窄 狭窄长度介于狭窄长度介于1020毫米间毫米间 弥漫性狭窄弥漫性狭窄 狭窄长度大于狭窄长度大于20毫米毫米 管腔不规则管腔不规则 狭窄程度小于狭窄程度小于50%的病变的病变 管腔闭塞管腔闭塞 钙化病变钙化病变 点片状、条索状、管状点片状、条索状、管状 扭曲、成角扭曲、成角 开口病变开口病变 分叉病变分叉病变 冠脉血流分级冠脉血流分级 TIMI 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流级：无再灌注或闭塞远端无血流 TIMI 级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉 充盈不完全充盈不完全 TIMI 级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢 TIMI III级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和 清除清除 前降支开口病变前降支开口病变 左前斜足位、头位比较左前斜足位、头位比较 前降支近段闭塞前降支近段闭塞 多体位比较多体位比较 右冠病变右冠病变 左前斜、头位比较左前斜、头位比较 向心性狭窄向心性狭窄 偏心性狭窄偏心性狭窄 局限性狭窄局限性狭窄 节段性狭窄节段性狭窄 弥漫性狭窄弥漫性狭窄 管腔不规则管腔不规则 完全闭塞病变完全闭塞病变 偏心、类似夹层病变偏心、类似夹层病变 分叉病变分叉病变 左主干病变左主干病变 溃疡性斑块溃疡性斑块 冠状动脉扩张（冠状动脉扩张（7mm）冠状动脉瘤（7mm）血栓血栓 钙化病变（一）钙化病变（一）扭曲、成角病变扭曲、成角病变 移植血管移植血管 内乳动脉桥血管：通常为左 侧内乳动脉（LIMA）。大隐静脉桥血管：左冠的桥 血管通常起源于升主动脉 左侧，右冠的桥血管通常 起 源 于 升 主 动 脉 右 侧。桥血管病变桥血管病变 侧枝循环侧枝循环 心脏内固有的血管通路，直径心脏内固有的血管通路，直径20200微米，正常时无功能。微米，正常时无功能。血管闭塞后血管闭塞后24小时内被动扩张，侧枝循环建立。小时内被动扩张，侧枝循环建立。血管闭塞后血管闭塞后121天，细胞增殖，血管腔增粗可达天，细胞增殖，血管腔增粗可达10倍。倍。血管闭塞后血管闭塞后3周半年，更多的细胞增殖及细胞外基质增生，周半年，更多的细胞增殖及细胞外基质增生，侧枝血管直径可达侧枝血管直径可达1mm。血管开通后侧枝血管功能迅速丧失。血管开通后侧枝血管功能迅速丧失。侧枝循环侧枝循环 并发症及处理并发症及处理 心肌梗死 术前、术中保持肝素化，溶栓，或PTCA或急诊搭桥 冠脉内膜脱落或撕裂 操作轻柔，避免损伤，急诊PTCA 持续性冠脉痉挛 硝酸甘油和/或钙离子拮抗剂 空气栓塞 术中防止 持续心绞痛 注射硝酸甘油等 心律失常 对症处理