冠状动脉介入诊疗.ppt

冠心病介入诊疗冠心病介入诊疗 冠状动脉造影与临床冠状动脉造影与临床 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是常见病、多发病，是当今社会危病）是常见病、多发病，是当今社会危害中老年健康和生命的主要杀手，并呈害中老年健康和生命的主要杀手，并呈年轻化趋势，其诊断和治疗非常重要。年轻化趋势，其诊断和治疗非常重要。冠状动脉造影（冠状动脉造影（coronary angiography CAG）是目前唯一可以显示冠状动脉形）是目前唯一可以显示冠状动脉形态的方法，目前已成为冠心病诊断、介态的方法，目前已成为冠心病诊断、介入治疗以及冠脉旁路手术前后最基本、入治疗以及冠脉旁路手术前后最基本、最具特异性的评估指标。最具特异性的评估指标。冠状动脉粥样硬化的病理解剖学冠状动脉粥样硬化的病理解剖学 冠状动脉造影术的发展历史冠状动脉造影术的发展历史 冠状动脉造影的适应症与禁忌症冠状动脉造影的适应症与禁忌症 冠状动脉造影的基本操作冠状动脉造影的基本操作 冠状动脉造影的结果判定冠状动脉造影的结果判定 冠状动脉造影的并发症及其处理冠状动脉造影的并发症及其处理 冠状动脉造影的术后护理冠状动脉造影的术后护理 冠状动脉粥样硬化的病理解剖学冠状动脉粥样硬化的病理解剖学 冠状动脉造影术的发展历史冠状动脉造影术的发展历史 1929年，德国年，德国Forssmann在自身上进行了人类首在自身上进行了人类首例右心导管检查。例右心导管检查。1930年，年，Klein首次经右心导管测量人类心排血首次经右心导管测量人类心排血量。量。1950年，年，Zimmerman首次对病人实行左心导管首次对病人实行左心导管检查。检查。1953年，年，Seldinger创立了经皮血管穿刺术。创立了经皮血管穿刺术。1959年，年，Sones首次经肱动脉行冠状动脉造影。首次经肱动脉行冠状动脉造影。1967年，年，Judinks采用穿刺股动脉行选择行冠状采用穿刺股动脉行选择行冠状动脉造影。动脉造影。冠状动脉造影的适应症冠状动脉造影的适应症 1.无症状的患者无症状的患者 （1）非侵入性检查发现高危冠心病的根据。如左主干病变、多支）非侵入性检查发现高危冠心病的根据。如左主干病变、多支血管病变等。血管病变等。（2）患者的职业对其他人的安全有影响，如飞行员、消防队员等。）患者的职业对其他人的安全有影响，如飞行员、消防队员等。（3）可疑冠心病患者复苏成功后。）可疑冠心病患者复苏成功后。2.有症状的患者有症状的患者 （1）药物、）药物、PTCA、溶栓或搭桥手术效果不好的患者。、溶栓或搭桥手术效果不好的患者。（2）不稳定性心绞痛）不稳定性心绞痛 （3）变异型心绞痛）变异型心绞痛 （4）心绞痛合并下列情况：非侵入性检查发现高危冠心病的根据、）心绞痛合并下列情况：非侵入性检查发现高危冠心病的根据、有心肌梗死历史、心电图有心肌梗死历史、心电图ST-T改变、不能耐受药物治疗、反复不改变、不能耐受药物治疗、反复不明原因的肺水肿。明原因的肺水肿。（5）血管手术前。）血管手术前。3.不典型胸痛不典型胸痛 （1）心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变。）心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变。（2）怀疑冠脉痉挛。）怀疑冠脉痉挛。（3）伴有左心功能不全的症状或体征）伴有左心功能不全的症状或体征。4.急性心肌梗死急性心肌梗死 （1）急性演变中的心肌梗死：发病）急性演变中的心肌梗死：发病6小时内需血管再通治疗的患者；小时内需血管再通治疗的患者；溶栓后欲行补救行溶栓后欲行补救行PTCA的患者。的患者。（2）心肌梗死：反复发作缺血性胸痛；怀疑间隔破裂或急性二尖）心肌梗死：反复发作缺血性胸痛；怀疑间隔破裂或急性二尖瓣反流伴慢性心力衰竭；怀疑室壁瘤形成。瓣反流伴慢性心力衰竭；怀疑室壁瘤形成。（3）恢复期：休息或轻微活动后出现心绞痛；左心功能不全，特）恢复期：休息或轻微活动后出现心绞痛；左心功能不全，特别是伴有反复心肌缺血或明显的室性心律失常；非侵入性检查发别是伴有反复心肌缺血或明显的室性心律失常；非侵入性检查发现心肌缺血证据；非现心肌缺血证据；非Q波心肌梗死。波心肌梗死。5.瓣膜疾病瓣膜疾病 （1）欲行瓣膜手术，胸部不适，心电图提示冠心病。）欲行瓣膜手术，胸部不适，心电图提示冠心病。（2）35岁的男性患者，绝经后的女性患者欲行瓣膜手术。岁的男性患者，绝经后的女性患者欲行瓣膜手术。6.先天性心脏病先天性心脏病 （1）有冠心病症状或征象的患者。）有冠心病症状或征象的患者。（2）怀疑冠脉畸形。）怀疑冠脉畸形。（3）40岁的男性患者，绝经后的女性患者欲行根治手术。岁的男性患者，绝经后的女性患者欲行根治手术。7.其他情况其他情况 （1）主动脉病。）主动脉病。（2）无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭。）无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭。（3）35岁的男性患者或绝经后的女性肥厚型心肌病患者伴心绞痛，岁的男性患者或绝经后的女性肥厚型心肌病患者伴心绞痛，药物治疗无效欲行手术治疗者。药物治疗无效欲行手术治疗者。冠状动脉造影的禁忌症冠状动脉造影的禁忌症 1.不能控制的严重充血性心力衰竭不能控制的严重充血性心力衰竭 2.严重肝、肾功能障碍严重肝、肾功能障碍 3.发热及感染性疾病发热及感染性疾病 4.碘制剂过敏者碘制剂过敏者 5.急性心肌炎急性心肌炎 6.凝血功能障碍凝血功能障碍 7.低钾血症低钾血症 8.预后不好的心理或躯体疾病预后不好的心理或躯体疾病 冠状动脉造影的基本操作冠状动脉造影的基本操作 1.血管入路及方法血管入路及方法（1）经股动脉法）经股动脉法 优点优点：动脉内径大、血液循环不容：动脉内径大、血液循环不容易受损、可较长时间留置鞘管、可反复易受损、可较长时间留置鞘管、可反复穿刺，是冠状动脉造影最常选用的入路。穿刺，是冠状动脉造影最常选用的入路。股动脉和股静股动脉和股静脉走行于腹股沟韧脉走行于腹股沟韧带之下，股骨头和带之下，股骨头和耻骨上支之上。股耻骨上支之上。股神经在外侧，股动神经在外侧，股动脉居中，股静脉在脉居中，股静脉在内侧。内侧。穿刺置管的方法和步骤穿刺置管的方法和步骤 1.穿刺局部麻醉：常用穿刺局部麻醉：常用1%利多卡因进行局部利多卡因进行局部麻醉。麻醉。2.选择穿刺点：右侧股动脉搏动最强点，一选择穿刺点：右侧股动脉搏动最强点，一般为腹股沟韧带下般为腹股沟韧带下23cm。3.股动脉穿刺：针尖斜面向上，与动脉约呈股动脉穿刺：针尖斜面向上，与动脉约呈45角。缓慢进针至动脉血喷出，然后送入角。缓慢进针至动脉血喷出，然后送入J型导丝。型导丝。4.放置鞘管：导丝到位后可退出穿刺针，再放置鞘管：导丝到位后可退出穿刺针，再经导丝送入鞘管。经导丝送入鞘管。5.退出鞘管内芯，经鞘管向动脉内注射肝素退出鞘管内芯，经鞘管向动脉内注射肝素及生理盐水，注意不可将气泡带入。及生理盐水，注意不可将气泡带入。（2）经桡动脉法）经桡动脉法 优点优点：出血并发症少，术后无需卧出血并发症少，术后无需卧床休息，方便了病人而且缩短了住院时床休息，方便了病人而且缩短了住院时间。间。手掌为双重血手掌为双重血供，桡动脉与尺动供，桡动脉与尺动脉之间之间存在丰脉之间之间存在丰富的侧支循环，因富的侧支循环，因此即使桡动脉闭塞此即使桡动脉闭塞也不容易发生手部也不容易发生手部缺血。缺血。穿刺置管的方法和步骤穿刺置管的方法和步骤 穿刺点取腕横纹近端穿刺点取腕横纹近端3cm左右，方左右，方法同股动脉穿刺法。法同股动脉穿刺法。正常冠状动脉的解剖（前面）正常冠状动脉的解剖（前面）正常冠状动脉的解剖（后面）正常冠状动脉的解剖（后面）冠状动脉解剖示意图冠状动脉解剖示意图 冠状动脉造影的结果判定冠状动脉造影的结果判定 1.冠状动脉造影正常冠状动脉造影正常 冠状动脉造影结果正常是指在多个投照角冠状动脉造影结果正常是指在多个投照角度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光滑而柔软，无狭窄，血流壁光滑而柔软，无狭窄，血流TIMI 级。级。注：造影正常并不表明冠状动脉在病理解剖意义注：造影正常并不表明冠状动脉在病理解剖意义上也完全正常。因为经冠脉内超声检查发现，上也完全正常。因为经冠脉内超声检查发现，造影正常的冠状动脉可有明显的内膜增厚和内造影正常的冠状动脉可有明显的内膜增厚和内膜中脂质沉积。膜中脂质沉积。左冠状动脉左冠状动脉 右冠状动脉右冠状动脉 2.冠状动脉狭窄的判断方法冠状动脉狭窄的判断方法 目测直径法、计算机密度测定法、冠脉内目测直径法、计算机密度测定法、冠脉内超声面积测定法超声面积测定法 50%以上的血管狭窄通常认为可以引起运动中以上的血管狭窄通常认为可以引起运动中血流减少血流减少 85%以上的狭窄则可以导致休息时血流下降。以上的狭窄则可以导致休息时血流下降。同一条血管有多个不同程度的狭窄，应以最重同一条血管有多个不同程度的狭窄，应以最重的为准的为准 一条血管上有数个程度相同的狭窄对血流的影一条血管上有数个程度相同的狭窄对血流的影响具有累加效应响具有累加效应 较长病变的影响大于较短的病变较长病变的影响大于较短的病变 3.冠状动脉狭窄的形态特征冠状动脉狭窄的形态特征 （1）向心性狭窄）向心性狭窄 冠状动脉粥样硬化斑块以冠状动脉管腔中冠状动脉粥样硬化斑块以冠状动脉管腔中心线为中心均匀地向内缩窄，造影显示，在不心线为中心均匀地向内缩窄，造影显示，在不同的投照角度其狭窄程度均相同。但真正的向同的投照角度其狭窄程度均相同。但真正的向心性狭窄很少见。心性狭窄很少见。（2）偏心性狭窄）偏心性狭窄 造影示同一狭窄病变在不同的投照角度显造影示同一狭窄病变在不同的投照角度显示的狭窄程度不同。对偏心性狭窄至少要采用示的狭窄程度不同。对偏心性狭窄至少要采用两个互相垂直的投照角度进行显示，狭窄程度两个互相垂直的投照角度进行显示，狭窄程度以狭窄最严重的投照角度所做的判断为准。以狭窄最严重的投照角度所做的判断为准。（3）局限性狭窄）局限性狭窄 长度长度20mm的狭窄称为弥漫性狭窄。的狭窄称为弥漫性狭窄。多发生在高龄冠心病患者或糖尿病患者。多发生在高龄冠心病患者或糖尿病患者。（6）管腔不规则）管腔不规则 指管腔狭窄程度指管腔狭窄程度25%的弥漫性狭窄，的弥漫性狭窄，造影显示长段冠状动脉管壁不规则或不造影显示长段冠状动脉管壁不规则或不光滑。光滑。（7）管腔闭塞）管腔闭塞 造影显示冠状动脉某处突然截断，造影显示冠状动脉某处突然截断，远段无造影剂充盈。远段无造影剂充盈。箭头所示为局限性病变箭头所示为局限性病变 箭头所示为一管状狭窄箭头所示为一管状狭窄 箭头所示为弥漫性狭窄箭头所示为弥漫性狭窄 近段血管不规则、中段狭窄近段血管不规则、中段狭窄 完全闭塞病变完全闭塞病变 冠状动脉造影的并发症及其处理冠状动脉造影的并发症及其处理 1.腹股沟血肿：正确操作，术后充分压迫止血。腹股沟血肿：正确操作，术后充分压迫止血。2.腹膜后血肿：快速补液并输血。腹膜后血肿：快速补液并输血。3.血栓栓塞：术中注意抗凝。血栓栓塞：术中注意抗凝。4.假性动脉瘤：压迫。假性动脉瘤：压迫。5.动脉夹层形成：操作轻柔。动脉夹层形成：操作轻柔。6.冠状动脉痉挛：操作轻柔，痉挛持续时可给冠状动脉痉挛：操作轻柔，痉挛持续时可给予硝酸甘油予硝酸甘油100200微克。微克。冠状动脉造影的术后护理冠状动脉造影的术后护理 1.拔出动脉鞘管及压迫止血拔出动脉鞘管及压迫止血 造影术中一般只应用肝素造影术中一般只应用肝素2000U左右，在完左右，在完成造影后即可拔除动脉鞘管。用左手食指、中指、成造影后即可拔除动脉鞘管。用左手食指、中指、无名指压迫止血约无名指压迫止血约1015分钟，加压包扎后沙袋分钟，加压包扎后沙袋压迫压迫6小时，右下肢制动小时，右下肢制动24小时。小时。2.术后观察术后观察 心率、血压及心电图变化，穿刺部位有无出心率、血压及心电图变化，穿刺部位有无出血