冠心病稳定型心绞痛诊治--.ppt

冠心病稳定型心绞痛诊治冠心病稳定型心绞痛诊治 10%13%12%9%5%5%4%7%27%3%2%3%卒中卒中 5.5m 冠心病冠心病 7.2m 癌症癌症 7.1m 外伤外伤 5.2m 呼吸道感染呼吸道感染 2.8m 其他其他 15.6m HIV/AIDS 2.8m 疟疾疟疾 1.2m 结核结核 1.6m 腹泻腹泻 1.8m 围产期围产期 2.5m 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 2.7m World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.心血管疾病是人类健康的第一杀手 m：百万 这是最好的时代这是最好的时代?！这是最坏的时代?美国3 中国2 经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化 1900-1996 美国 标化死亡率(1/10万)冠心病 脑卒中 总的心血管疾病 100 200 300 400 500 0 1900 1920 1940 1960 1990 1996 0 30 60 90 120 150 1985 1990 1995 2000 2005 2010(年)脑卒中 冠心病 3.MMWR Weekly August6,1999/48(30);649-656 2.中国心血管病报告2005 未来我国冠心病患病率未来我国冠心病患病率 中国心血管疾病流行趋势极为严峻中国心血管疾病流行趋势极为严峻 年龄组年龄组 20002000年年 （万人）（万人）20102010年年（万人）（万人）20202020年年（万人）（万人）20302030 （万人）（万人）3030 169169 188188 221221 279279 4040 898898 15231523 17941794 22292229 5050 10491049 19971997 34953495 42284228 6060 21582158 35773577 65836583 1214912149 患病率患病率（）3333 5252 8282 124124 增加倍数增加倍数 1 1 1.51.5 2.42.4 3.73.7 摘自摘自 WHO WHO 全球健康报告全球健康报告 慢性稳定型心绞痛概念慢性稳定型心绞痛概念 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病冠心病)的最常见表现。通常见于冠的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，当体力或以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起疼痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。，而引起疼痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。心绞痛也可发生在瓣膜病心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉正常正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。慢性稳定慢性稳定型型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。数周内无显著变化的患者。劳累心绞痛劳累心绞痛 1-3月内无变化。月内无变化。疼痛由体力劳动，情绪激动，或其他增加疼痛由体力劳动，情绪激动，或其他增加心肌需氧量的因素诱发，即与心肌耗氧量心肌需氧量的因素诱发，即与心肌耗氧量有固定关系。有固定关系。发作持续时间与程度相对固定发作持续时间与程度相对固定 胸痛发作在劳力时，经休息或含服硝酸甘胸痛发作在劳力时，经休息或含服硝酸甘油迅速缓解油迅速缓解 不稳定型心绞痛 初发劳力型心绞痛，病程在初发劳力型心绞痛，病程在1月内新发生的心绞痛月内新发生的心绞痛 （从无（从无心绞痛或有心绞痛但最近半年没有发生心绞痛）、心绞痛或有心绞痛但最近半年没有发生心绞痛）、恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛 病情突然加重，表现为发作次数增加，持病情突然加重，表现为发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛阈值明显减低，硝酸甘油缓解症续时间延长，诱发心绞痛阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在两月以内状的作用减弱，病程在两月以内 静息心绞痛静息心绞痛 心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间较长，含化硝酸甘油效果欠佳，病程在一月以内较长，含化硝酸甘油效果欠佳，病程在一月以内 梗死后心绞痛，指在急性心肌梗死小时至一月内发生的梗死后心绞痛，指在急性心肌梗死小时至一月内发生的心绞痛心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛 指休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时指休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示段抬高心电图显示段抬高 型 冠心病诊断冠心病诊断 胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断 一、病史及体格检查一、病史及体格检查 易患因素易患因素 心绞痛特点心绞痛特点 (1)部位：部位：(2)性质：性质：(3)诱因：诱因：(4)持续时间：持续时间：(5)缓解方式缓解方式：冠心病诊断冠心病诊断 二、基本实验室检查二、基本实验室检查 1 了解冠心病危险因素了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及及TG。必要时查糖耐量试验。必要时查糖耐量试验。2 了解有无贫血了解有无贫血(可能诱发心绞痛可能诱发心绞痛):血红蛋白。血红蛋白。3 甲状腺甲状腺:必要时检查甲状腺功能。必要时检查甲状腺功能。4 行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。影前进行。5 胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT CTnI)、肌酸激酶肌酸激酶(CK)及同工酶及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。征相鉴别。冠心病诊断冠心病诊断 IVRS IVRS 冠脉内超声，冠脉内超声，FFRFFR 血流储备分数血流储备分数 是评价冠脉缺血的重要手段（“金标是评价冠脉缺血的重要手段（“金标准”），对指导临界病变、多支病变、分叉病变等复杂病准”），对指导临界病变、多支病变、分叉病变等复杂病变的介入治疗具有重要意义，变的介入治疗具有重要意义，OCTOCT 光学相干断层成像光学相干断层成像 粥样斑块的稳定性粥样斑块的稳定性 不规则狭窄或功能性狭窄不规则狭窄或功能性狭窄 血流储备情况血流储备情况 心电图心电图 静息心电图静息心电图 负荷试验负荷试验 运动试验运动试验 负荷超声心动图、核素负荷试验负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像心肌负荷显像)药物负荷试验药物负荷试验 冠心病诊断冠心病诊断 冠脉血管成像（多排冠脉血管成像（多排CT）阴性预测值较高阴性预测值较高 可以进行血管钙化评分。可以进行血管钙化评分。随着随着CT技术的不断进技术的不断进步，冠脉步，冠脉CTA将应用的越来越广泛，但是冠脉将应用的越来越广泛，但是冠脉CTA在评价病人血管重在评价病人血管重建方面无法取代有创的冠脉造影，尤其在血管造影术和血管成形术同建方面无法取代有创的冠脉造影，尤其在血管造影术和血管成形术同时需要的时候，不过，病人临床上或经济上不适合行有创血管造影检时需要的时候，不过，病人临床上或经济上不适合行有创血管造影检查时，冠脉查时，冠脉CTA不失是良好的的选择。不失是良好的的选择。冠脉造影：冠脉造影：血管狭窄冠状动脉狭窄程度血管狭窄冠状动脉狭窄程度TIMI分级：分级：0级：无血流灌注，闭塞血级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流管远端无血流 级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈充盈 级：冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除级：冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢也慢 级：冠状动脉远端造影剂完全而迅速充盈和消除，类似正常级：冠状动脉远端造影剂完全而迅速充盈和消除，类似正常冠状动脉血流冠状动脉血流.冠心病分型冠心病分型（1）隐匿型冠心病：有的冠心病患者有心慌、胸闷、憋气、胸疼等症状，而有些人没有什么症状，但体检或其他疾病就诊时，经心电图检查发现有心肌缺血的心电图改变。经过全面检查诊断为冠心病，但因为平时并没有什么症状，所以称为隐匿型冠心病或无症状型冠心病，这也是一种常见的冠心病分型。（2）心绞痛型冠心病：以发作性的胸骨后疼痛为特点的冠心病称为“心绞痛型冠心病”。（3）心肌梗塞型冠心病：如果冠状动脉闭塞，导致心肌急性缺血而坏死，表现为剧烈的胸痛，就称为“心肌梗塞型冠心病”。此病是由心肌一时供血不足引起。（4）心力衰竭和心律失常型冠心病：如果通过检查发现心脏增大，心力衰竭、心律失常，就称为“心力衰竭和心律失常型冠心病”。（5）猝死型冠心病：由于冠心病而导致心脏猝死然后停止了跳动，患者猝然死亡，就称为猝死型冠心 13 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 稳定稳定型心绞痛是最常见的冠心病类型心绞痛是最常见的冠心病类型 稳定稳定型心绞痛不一定稳定心绞痛不一定稳定 许多许多ACS发生在稳定型冠心病患者身上发生在稳定型冠心病患者身上 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血与稳定型心绞痛与稳定型心绞痛 心肌缺血总负荷指所有的心肌缺血发作,即疼痛性发作（心绞痛）加无疼痛性发作（SMI）只有心肌缺血总负荷才较完整地估价冠心病患者的全部缺血过程 因而与有症状性心肌缺血相比，此“无声杀手”更具危险性 CAD患者心肌缺血大部分时间表现为患者心肌缺血大部分时间表现为SMI 冠脉造影示有超过冠脉造影示有超过50狭窄的狭窄的CAD患者中有患者中有4275会出现会出现SMI 不稳定型心绞痛患者不稳定型心绞痛患者，有，有1166的心肌缺的心肌缺血是无症状的血是无症状的 MI后的后的30天内，有天内，有3040的患者会出现的患者会出现SMI MI后急性期出现后急性期出现SMI提示预后不良提示预后不良 进行血运重建的进行血运重建的MI患者中，无症状性心肌缺患者中，无症状性心肌缺血是心血管事件发生的独立的危险因素血是心血管事件发生的独立的危险因素 无症状性心肌缺血的诊断无症状性心肌缺血的诊断 运动负荷试验（TET）动态心电图（DCG）心肌灌注显像（ECT）心率变异性（HRV）多层螺旋CT(MSCT)冠脉造影（重视临界病变重视临界病变 无症状、易忽略、易破裂、易猝死无症状、易忽略、易破裂、易猝死）17 稳定型冠心病的治疗策略稳定型冠心病的治疗策略 慢性稳定性心绞痛药物治疗慢性稳定性心绞痛药物治疗 主要目的是主要目的是:1 预防心肌梗死和猝死，改善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存;使稳定型使稳定型冠心病保持稳定（稳定斑块、减少急性冠脉事件、降低死亡率、延长冠心病保持稳定（稳定斑块、减少急性冠脉事件、降低死亡率、延长生命）生命）2 减轻症状和缺血发作，改善生活质量。减轻症状和缺血发作，改善生活质量。（减少心（减少心绞痛、改善运动耐量、提高生活质量）绞痛、改善运动耐量、提高生活质量）在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。此外，应积极处理危险因素。慢性稳定性心绞痛患者血管重建治疗慢性稳定性心绞痛患者血管重建治疗 两个主要目的是改善预后和缓解症状。两个主要目的