冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识.ppt

冠心病患者合并高血糖诊治冠心病患者合并高血糖诊治 中国专家共识中国专家共识 湘雅二医院内分泌科湘雅二医院内分泌科 邓小戈邓小戈 教授教授 内内 容容 冠心病合并高血糖的现状及诊治原则 高血糖的诊断标准、危害及治疗 冠心病合并高血糖 现状与诊治原则 冠心病合并高血糖的流行病学冠心病合并高血糖的流行病学 冠心病合并高血糖的诊治原则 主要内容主要内容 高血糖与心血管疾病关系密切高血糖与心血管疾病关系密切 2型糖尿病是冠心病的等危症型糖尿病是冠心病的等危症 芬兰EastWest研究 冠心病患者高发高血糖冠心病患者高发高血糖 Navigator研究 GAMI研究 欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）中国心脏调查（China Heart Survey)糖尿病-,心肌梗死-冠心病累积生存率 20年 15年 10年 5 0 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 糖尿病+,心肌梗死+糖尿病糖尿病+,+,心肌梗死心肌梗死-糖尿病糖尿病-,心肌梗死心肌梗死+年 2型糖尿病是冠心病的等危症型糖尿病是冠心病的等危症 Laakso M et al.Diabetes Care.2005,28:29012907 EAST-WEST研究：研究：18年随访结果年随访结果 Navigator研究：研究：高血糖者约占总人数的高血糖者约占总人数的2/3 在43,509 例心血管高危人群中进行OGTT检测：合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的“2/3”（62.5%）亚组分析表明：下述疾病状态中高血糖约占 合并任一心血管疾病 合并急性冠脉综合征史 接受过冠状动脉血管重建治疗 合并周围血管疾病史 因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢 合并卒中病史 仅合并心血管危险因素的患者中 Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 2/3 GAMI研究结论研究结论 2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3同样存在高血糖 在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测，高血糖人群的比例分别占总人数的67、66和65 急性心肌梗死时诊断的高血糖，有（近2/3）相当比例是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖 25个国家110个中心 n=4961 中心类型：47%医院心内科病 45%以门诊部为基础的医院 8%门诊部 每中心观察2-6周 2003年2月到2004年1月 Bartnik et al.Europ Heart J.2004;25:1880 欧洲心脏调查欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）欧洲心脏调查欧洲心脏调查结论结论 高达 2/3 的冠心病患者合并高血糖 冠心病患者是糖尿病的高危人群 Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.中国心脏调查中国心脏调查 中国7城市52家医院 2005年6月1日8月31日 冠心病患者3513人 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 急性冠脉综合征 中国心脏调查组.中华内分泌和代谢 2006;22:719.已知糖尿病已知糖尿病 新诊断糖尿病新诊断糖尿病（经空腹血糖诊断经空腹血糖诊断）新诊断糖尿病新诊断糖尿病 （经空腹血糖诊断）经空腹血糖诊断）773 接受接受OGTT检查检查 420 已知糖尿病已知糖尿病 41 1,234 急诊入院急诊入院 2,279 择期入院择期入院 3,513 入组入组 3,687 筛选筛选 733 56 1,490 接受接受OGTT检查检查 入组人群入组人群 Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.中国心脏调查结论：中国心脏调查结论：OGTT对诊断冠心病患者血糖异常十分重要对诊断冠心病患者血糖异常十分重要 在冠心病患者中：53%合并糖尿病，24%属于糖尿病前期 仅检测空腹血糖，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏诊 Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.中国心脏调查结果的意义中国心脏调查结果的意义 与西方研究结果一致的是：与西方研究结果一致的是：多数冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊 既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊 与西方研究结果不一致的是：与西方研究结果不一致的是：中国冠心病人群的高血糖比例更高 中国患者负荷后高血糖的比例更高 冠心病合并高血糖的流行病学 冠心病合并高血糖的诊治原则冠心病合并高血糖的诊治原则 主要内容主要内容 冠心病患者合并高血糖诊治冠心病患者合并高血糖诊治 中国专家共识诊疗流程图中国专家共识诊疗流程图 冠心病（CAD）已诊断 糖尿病（DM）未诊断 糖尿病（DM）每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖 每三个月检测一次：HbA1c 急性冠脉综合征 入院后病情稳定时，常规行OGTT检测 出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT 有DM症状：一次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM 无DM症状：两次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM 空腹血糖7.0mmol/L，常规行OGTT检测 血糖异常 血糖目标：6.1mmol/L 静脉应用胰岛素 咨询内分泌科 IFG：生活方式干预 IGT：生活方式干预，也可药物干预，如拜唐苹，必要 时内分泌科会诊 血糖正常 半年查一次OGTT 稳定型冠心病 新诊断DM：内分泌科会诊 ESC/EASD新指南诊疗流程图新指南诊疗流程图 冠心病（CAD）与糖尿病（DM）主要诊断主要诊断DM CAD 主要诊断主要诊断CAD DM CAD未明确未明确 ECG、心脏超声、运动试验 CAD明确明确 ECG、心脏超声、运动试验如为阳性结果 应咨询心内科 DM未明确未明确 OGTT 血糖和血脂 HbA1c 若有心肌梗死或急性冠脉综合征，应力求将血糖控制至正常水平 DM明确明确 筛查肾病 若血糖控制不佳（HbA1c6.5%）应咨询糖尿病科 正常 随访 异常 咨询心内科 抗缺血治疗 无创性或有创性治疗 新诊断 DM或IGT 代谢综合征 咨询内分泌科 正常 随访 牢记共识三个常规，牢记共识三个常规，尽早发现冠心病合并高血糖人群尽早发现冠心病合并高血糖人群 常规检测空腹血糖 当空腹血糖7mmol/L，常规检测OGTT 已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖 高血糖的诊断标准、危害与治疗 主要内容主要内容 血糖异常的诊断标准血糖异常的诊断标准 血糖异常的心血管危害 冠心病合并高血糖的治疗 Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999 Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000 Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998 Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.高血糖的诊断标准高血糖的诊断标准 FPG(mmol/L)OGTT 2小时血糖小时血糖(mmol/L)7.0 7.8 11.1 Combined Hyperglycemia 6.1 5.6 IFH-Isolated Fasting Hyperglycemia CH I-IFG Isolated Impaired Fasting Glucose IFG+IGT IPH Isolated Post-Challenge Hyper-glycemia I-IGT Isolated Impaired Glucose Tolerance NGT（血糖正常）（血糖正常）简单描述高血糖状态简单描述高血糖状态 糖尿病前期：糖尿病前期：5.6、7.8 空腹血糖(FPG)：5.6mmol/L 负荷后血糖(2hPG)：7.8 mmol/L 糖尿病：糖尿病：711=18 空腹血糖(FPG)：7 mmol/L 负荷后血糖(2hPG)：11.1 mmol/L 不同血糖单位之间的换算：mmol/L X 18=mg/dl 主要内容主要内容 血糖异常的诊断标准 血糖异常的心血管危害血糖异常的心血管危害 冠心病合并高血糖的预后 心血管死亡率与餐后高血糖具有线性正相关关系心血管死亡率与餐后高血糖具有线性正相关关系 Tuomilehto J.Unpublished data from DECODE 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 患者人数患者人数(x1,000)0 2 4 6 8 10 12 14 16 OGTT 2-hour 血糖血糖(mmol/L)相对危险相对危险 DECODE研究研究 真正预测心血管死亡风险的是餐后血糖真正预测心血管死亡风险的是餐后血糖(The DECODE Study Group.Diabetes Care.2003;26:688-696.0.250.440.530.570.740.801.000.760.540.480.650 00.20.20.40.40.60.60.80.81 13.03.03.1-3.1-6.56.56.6-6.6-7.77.77.8-7.8-10.010.010.7-10.7-11.011.011.111.1 已知DM已知DM 7.07.06.1-6.1-6.96.94.6-4.6-6.06.04.54.5风 险 比 2hPG FPG 以已知糖尿病为参照，FPG和2hPG不同浓度区间心血管疾病死亡率危险比 DECODE研究研究 Nakagami T,et al.Diabetologia 2004;47:38594.(n=6,817)DECODA研究研究 空腹血糖空腹血糖(mmol/L)经经2小时血糖校正小时血糖校正 2小时血糖小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正经空腹血糖校正 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 全因死亡全因死亡 心血管死亡心血管死亡 6.1 6.16.9 7.0 7.8 7.811.0 11.1 p=0.81 p=0.83 p0.001 p7.0 10.0 HbA1c(%)7.5 血压血压(mmHg)130/80 140/90 140/90 BMI(kg/m2)男性 女性 25 24 27 26 27 26 TC(mmol/L)1.1 1.10.9 0.9 TG(mmol/L)1.5 2.2 2.2 LDL-C(mmol/L)4.0 中国糖尿病防治指南 主要内容主要内容 血糖异常的诊断标准 血糖异常的心血管危害 冠心病合并高血糖的治疗冠心病合并高血糖的治疗 胰岛素抵抗 代谢改变代谢改变在心血管疾病发生之前，应及早发现并处理高血糖高血糖，全面控制心血管危险因素心血管危险因素，防治CVD！关注血糖关注血糖 心血管科医师义不容辞的使命心血管科医师义不容辞的使命 1 2 1 Gestrte Glukose-toleranz 正常正常 2 3 4 5 6 7 9 10 1 1 IGTIGT 心血管风险 血糖血糖 (mmol/L)糖尿病 8 FPG 适合中国人的糖尿病治疗适合中国人的糖尿病治疗 健康教育健康教育 药物治疗药物治疗 糖尿病监测糖尿病监测 运动锻炼运动锻炼 饮食疗法饮食疗法 糖尿病治疗的五大要素糖尿病治疗的五大要素 生活方式干预生活方式干预 Limit alcohol to 1-2 drinks per day.自我血糖监测（自我血糖监测（SMBG，Self Monitoring Blood Glucose)监测工具监测工具 反映血糖的即时变化 治疗工具治疗工具 促使患者及时调整饮食、运动疗法及口服药或胰岛素剂量 教育工具教育工具 让患者直观感受到饮食、运动、药物治疗对血糖的影响 自我血糖监测频率建议自我血糖监测频率建议 每日多次注射胰岛素或胰岛素泵治疗的患每日多次注射胰岛素