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冠心病危险评分与决策冠心病危险评分与决策 河北医科大学第一医院河北医科大学第一医院 心内科心内科 籍振国籍振国 内内 容容 概述概述 20122012中国冠脉介入指南推荐的评估模型中国冠脉介入指南推荐的评估模型 欧洲心脏危险评估系统欧洲心脏危险评估系统(EuroSCORE)(EuroSCORE)美国国家心血管注册数据库风险评分体系美国国家心血管注册数据库风险评分体系（NCDRCathPCINCDRCathPCI)美国外科医师协会评分美国外科医师协会评分(STS)(STS)年龄年龄-肌酐肌酐-射血分数射血分数(ACEF)(ACEF)评分评分 SYNTAXSYNTAX评分及其扩展（剩余评分及其扩展（剩余SYNTAXSYNTAX积分、功积分、功能能SYNTAXSYNTAX积分、积分、临床临床SYNTAXSYNTAX积分）积分）传统评分模型分类传统评分模型分类 临床 解剖 目前众多的评分工具 目前危险性评估数理模型的优缺点目前危险性评估数理模型的优缺点 优点优点 缺点缺点 预后预测性 消耗时间 有助个体化治疗 用户界面差 有助医生及患者 预测效率偏低 选择最佳方案 模型太多 理想的危险性评分模型理想的危险性评分模型 易用性：床旁或导室室 可重复性 操作前应用常规资料 准确性 20122012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 欧洲心脏危险评估系统欧洲心脏危险评估系统(EuroSCORE)用于预测外科手术死亡率。主要应用于血运重建用于预测外科手术死亡率。主要应用于血运重建的风险评估及策略选择。的风险评估及策略选择。2011年前用。年前用。EuroSCORE累计评分02分为低危组，35分为中危组，6分为高危组，3组病例实际死亡率分别为0、047和609，与EuroSCORE累积分值明显相关(P140及高危因素的多少，作为及高危因素的多少，作为选择紧急选择紧急(2 h)、早期、早期(24 h)以及延迟（以及延迟（72 h内）有创治疗策略的依据。内）有创治疗策略的依据。危险危险 级别级别 GRACE 评分评分 院内死亡风险院内死亡风险(%)低危低危 108 140 3 危险危险 级别级别 GRACE 评分评分 出院后出院后6个月个月死亡风险死亡风险(%)低危低危 88 118 8 ACEF Score ACEF Score=年龄/左室射血分数%+1 if creatinine 2.0 mg/dL Circ Cardiovasc Interv.2011 Feb 1;4(1):47-56 Circ Cardiovasc Interv.2011 Feb 1;4(1):47-56 SYNTAXSYNTAX评分系统评分系统 SYNTAX评分系统：是评分系统：是PCI人群术后人群术后MACE的独的独立预测因素，但不适用于立预测因素，但不适用于CABG术后术后MACE的预的预测。可通过确定测。可通过确定PCI术后高风险人群从而有助于术后高风险人群从而有助于选择最佳治疗策略。选择最佳治疗策略。SYNTAX评分系统评分系统 多支病变采用何种血运重建方法一直多支病变采用何种血运重建方法一直是争论的焦点。是争论的焦点。对于病变既适于对于病变既适于PCIPCI又适于又适于CABGCABG且预期且预期外科手术死亡率低的患者，可以采用外科手术死亡率低的患者，可以采用SYNTAXSYNTAX积分帮助制定治疗决策。积分帮助制定治疗决策。SYNTAX评分系统评分系统 SYNTAX评分系统主要根据冠状造影结果，采用冠脉树16段法，结合冠状动脉分布优势类型、病变部位、狭窄程度、病变数目及病变的具体特征对直径1.5mm，狭窄程度50%的病变进行综合分析而最终得到的一个评分。SYNTAX评分系统评分系统 该评分系统包括12个问题，包括优势类型、病变数目、累及节段和病变特征（完全闭塞病变、三分叉、分叉病变、开口病变、严重迂曲病变、病变长度20mm、严重钙化病变、血栓病变、弥散/小血管病变）。SYNTAX评分系统评分系统 SYNTAX评分过程中，每个病变应该独立进行评分，最终所有病变评分的相加的总和定义为该患者冠脉病变复杂程度的积分。SYNTAX评分系统评分系统 冠状动脉参照改良的AHA标准分为16个节段，不同节段的评分标准则根据其供血范围进行，主要以后降支由何侧支血管提供为基准，将每一部分的血管给予其对应的权值，权值越大，其供血范围越大。Medina SYNTAX研究5年时的结果（TCTMD2013）SYNTAX评分系统评分系统 在在低低分区分区(0 02222分分)，PCI与CABG的效果相当。可根据患可根据患者个体特征、患者和医生意向选择者个体特征、患者和医生意向选择PCIPCI或或CABGCABG。在在中中分区分区(23233232分分)，对于单纯左主干病变患者，CABG与PCI效果仍然相当，但在3支病变人群中，CABG优于PCI。3 3支病变的患者应选择支病变的患者应选择CABGCABG，左主干病变患者可根据意，左主干病变患者可根据意向选择向选择PCIPCI或或CABGCABG。在在高高分区分区(3333分分)，CABGCABG的主要不良心脑血管事件的主要不良心脑血管事件(MACCE)(MACCE)发生率明显低于发生率明显低于PCIPCI。应选择应选择CABGCABG，预后较，预后较PCIPCI为佳。为佳。SYNTAXSYNTAX评分系统的不足评分系统的不足 SYNTAX评分是一种建立在冠状动脉解剖基础上的危险分层工具，只包括了冠状动脉解剖特点，未包含临床特点。SYNTAX研究目前已随访了5年，还需长期随访来确定远期疗效及价值？。积分的计算方法较为复杂，临床上可操作性不佳，尤其对于急诊病人不能适用，需要进一步的改进和完善。没有将术者的经验、技术纳入考量当中，而术者的经验、完成手术例数、技术的熟练程度显然对无论哪一种血管成形术后的终点都是存在显著影响的。临床临床SYNTAXSYNTAX积分积分 临床SYNTAX积分=SYNTAX积分(年龄左室射血分数()+1(肌酐清除率60ml/min/1.73m2 每降低10ml)Circ Cardiovasc Interv.2010;3:317-326 Figure 3 Receiver operating characteristic(ROC)curves for SYNTAX score and Clinical SYNTAX score.Left:5-year major adverse cardiac events(P=0.24).Middle:5-year all-cause mortality(death,P 0.001).Right:5-year cardiac death(P=0.002).AUC,area-under-the-curve,CI,confidence interval,CSS,Clinical SYNTAX score.European Heart Journal(2011)32,31153127 5,102 patients,One-year patient-oriented composite endpoint(POCE)target-lesion failure(TLF)Circ J.2013 Sep 18.Epub ahead of print The Logistic Clinical SYNTAX Score for the Prediction of 1-Year Death Core(incorporating 4 variables)and Extended Model(incorporating a further 6 variables)are illustrated.*SYNTAX-like patient defined as fulfilling the enrollment criteria for the SYNTAX All-Comers trial:that is,left main stem(isolated or associated with 1-,2-,or 3-vessel disease)or 3-vessel disease alone.1 Eur Heart J 2012;33:3098104.2 JACC March 27,2012 Volume 59,Issue 13:E1374 Prediction of 1-Year Mortality in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention.J A C C,V OL.6,N O.7,2 0 1 3：737-45 ROC Curve The Global Risk Classification identify low-intermediate risk patients SERRUYS et al.JACC INTV.v o l.5,n o.6,2 0 1 2 Capodanno D et al.Int J Cardiol 2011;150:116-7 SYNTAX Score II nomogram Vasim Farooq et al.Lancet 2013;381:63950 Functional SYNTAX Score(FSS)Journal of the American College of Cardiology，Vol.58,No.12,2011：1211-1218 以SYNTAX积分为基础的临床模型 Yadav M et al.J Am Coll Cardiol 2013;62:121930 小小 结结 对多支血管病变的病人应有更详细实用的解剖及临床危险性评估模型 最佳的危险性评估模型最好包括临床、形态学及功能性的数据 目前还没有一个更友好的可以应用的床旁数理评估模型 新的Syntax积分计算有一定的发展前途 危险性评估模型有用，但还不能替代良好的操作技能及临床判断