术后镇痛不全的现状与思考.ppt

术后镇痛不全 现状与对策 术后疼痛的产生 手术创伤可引起机体两方面损害：1.组织创伤持久性伤害感觉传入组织创伤持久性伤害感觉传入 2.创伤后组织伤口愈合期炎性反应创伤后组织伤口愈合期炎性反应 这两方面导致这两方面导致 疼痛传导通路敏感疼痛传导通路敏感 引起中枢性致敏和外周性敏化，出现疼痛征象引起中枢性致敏和外周性敏化，出现疼痛征象 显著影响创伤病人的康复和生活质量显著影响创伤病人的康复和生活质量 术后疼痛治疗主要目的 消除病人疼痛消除病人疼痛 减轻应激反应减轻应激反应 有利于术后患者早期活动有利于术后患者早期活动 促进手术创伤组织的康复促进手术创伤组织的康复 英国麻醉学院和英国麻醉学会的指南中英国麻醉学院和英国麻醉学会的指南中 将镇痛不全也作为术后镇痛并发症之一。将镇痛不全也作为术后镇痛并发症之一。对于疼痛治疗效果的评价对于疼痛治疗效果的评价 Li zhou Li zhou 等通过对等通过对FloridaFlorida大学附属医院大学附属医院566566名患者进行的问卷调查表明：当前对名患者进行的问卷调查表明：当前对于疼痛治疗效果的评价至少要包括三方面于疼痛治疗效果的评价至少要包括三方面的内容的内容 疼痛治疗的效果疼痛治疗的效果 并发症发生率并发症发生率 病人满意度病人满意度 术后疼痛是由于受到疾病、创伤或手术后的组织术后疼痛是由于受到疾病、创伤或手术后的组织损伤和炎症反应而产生一种让人不愉快的结果损伤和炎症反应而产生一种让人不愉快的结果 疼痛已被认为是疼痛已被认为是“第五生命体征第五生命体征”，对疼痛个体，对疼痛个体的研究扩展到整个群体的流行病学研究不仅能了的研究扩展到整个群体的流行病学研究不仅能了解疼痛的现状，指导镇痛措施，还能深入研究其解疼痛的现状，指导镇痛措施，还能深入研究其病因、病理机制的本质及了解其相关因素病因、病理机制的本质及了解其相关因素 术后疼痛 JAMA 1995;274:18741880.key words in title patient-controlled analgesia or patient-maintained analgesia 2001-2010 MEDLINE 国外术后镇痛不全国外术后镇痛不全 相关报道相关报道 目前术后疼痛治疗目前术后疼痛治疗-镇痛不全镇痛不全 加拿大一项对加拿大一项对 5,7035,703例患者的调查显示例患者的调查显示1 接受了多模式镇痛接受了多模式镇痛/指南但仍在术后指南但仍在术后24h表现为表现为 中度至重度疼痛的患者中度至重度疼痛的患者 26.2%加拿大一项对加拿大一项对180180例患者的调查显示例患者的调查显示2 重度疼痛（术后重度疼痛（术后24 h）31%55%重度疼痛（术后重度疼痛（术后7天）天）20%21%美国一项对美国一项对175175例患者的调查显示例患者的调查显示3 中度中度-重度疼痛（重度疼痛（24 h）60%重度疼痛（重度疼痛（24 h）20%1McGrath B et al.Can J Anesth 2004;51:88691 2Watt-Watson J et al.J Nurs Management 2004;12:15361 3Pavlin DJ et al.J Clin Anesth 2004;16:2006 术后疼痛治疗术后疼痛治疗-镇痛不全情况镇痛不全情况 南非一项对南非一项对3,6623,662例剖宫产妇的调查显示例剖宫产妇的调查显示1 中重度疼痛中重度疼痛 62.3%因疼痛而影响提前哺乳因疼痛而影响提前哺乳 84%参加过疼痛管理课程的产科医师参加过疼痛管理课程的产科医师 6.5%美国一项对全国美国一项对全国7373万例手术患者的调查显示万例手术患者的调查显示2 2 急性术后疼痛急性术后疼痛 80 重度疼痛重度疼痛 20 使用间歇性肌肉注射阿片类药物，无论在中度至重度，还是使用间歇性肌肉注射阿片类药物，无论在中度至重度，还是 重度疼痛的比例都更高。重度疼痛的比例都更高。1Reeves MD.Anesth Analg.2009 Nov;109(5):1656-8.2Hutchison RW.Am J Health Syst Pharm.2007；15;64:S2-5.术后疼痛治疗术后疼痛治疗-镇痛不全情况镇痛不全情况 对对165165项国际性研究的调查显示项国际性研究的调查显示 中中-重度疼痛重度疼痛（静息时）（静息时）29.7%中中-重度疼痛重度疼痛（活动时）（活动时）32.2%重度疼痛重度疼痛 10.9%美国的一项调查（美国的一项调查（250250例患者）显示例患者）显示 即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛 80.0%中度，重度或极度疼痛中度，重度或极度疼痛 65.0%1Lee A et al.Anesth Analg.2010;111(4):1042-1050 2Reeves MD.Anesth Analg.2009;109(5):1656-8 术后疼痛治疗术后疼痛治疗-镇痛不全情况镇痛不全情况 Jeffrey L等等(美国美国)调查研究报道调查研究报道(n=250)(n=250)中中-重度疼痛重度疼痛（静息时）（静息时）47.0%重度疼痛重度疼痛 39.0%EdwardL等等(英国英国)调查研究报道调查研究报道(n=522)(n=522)中中-重度疼痛重度疼痛（24h）34.0%重度疼痛（重度疼痛（24h）26.0%1Jeffrey L.et al.Anesth Analg.2003;97(2):534540.2Edward.M et al.Acute pain 2005;7;1322 对预先镇痛缺乏理解对预先镇痛缺乏理解 对病人镇痛需求预期认识不够对病人镇痛需求预期认识不够 疼痛评估不够充分疼痛评估不够充分 没有按需进行疼痛治疗没有按需进行疼痛治疗 没有针对制定个体化的镇痛方案等没有针对制定个体化的镇痛方案等 GhislaineGhislaine等认为等认为镇痛不全的原因镇痛不全的原因 UAE UAE 镇痛不全镇痛不全 实质器官实质器官（子宫子宫）动脉栓塞后缺血缺氧而动脉栓塞后缺血缺氧而致盆腔疼痛致盆腔疼痛（复合应用非甾体类抗炎药复合应用非甾体类抗炎药）和和继发的痛性痉挛继发的痛性痉挛（硬膜外镇痛硬膜外镇痛）。镇痛不全镇痛不全-特殊并发症特殊并发症 Dunwoody Dunwoody 等认为可以导致患者出现神经内等认为可以导致患者出现神经内分泌系统的改变、神经系统重塑（分泌系统的改变、神经系统重塑（neuronal neuronal remodelingremodeling）长期的心理和情绪的不适长期的心理和情绪的不适,会导致急性疼痛会导致急性疼痛转变为慢性疼痛，也可能导致患者对医护人转变为慢性疼痛，也可能导致患者对医护人员的不信任。员的不信任。Dunwoody CJ,et al.J Perianesth Nurs.2008，23(1 Suppl):S15-27.手术类型手术类型 疼痛综合征疼痛综合征 发生率发生率 截肢术截肢术 幻肢痛幻肢痛 30%81%开胸手术开胸手术*开胸术后疼痛开胸术后疼痛(PTPS)50%乳腺手术乳腺手术*乳腺切除术后疼痛乳腺切除术后疼痛(PMPS)疤痕痛疤痕痛 11%57%幻觉痛幻觉痛13%24%上肢肩部疼痛上肢肩部疼痛12-51%胆囊手术胆囊手术 胆囊切除术后疼痛胆囊切除术后疼痛(PCS)3%56%腹股沟疝腹股沟疝*腹股沟痛腹股沟痛 总体为总体为11.5%(0 37%)术后术后急性疼痛转为急性疼痛转为慢性疼痛慢性疼痛 -回顾性调查回顾性调查-*样本量样本量50 4分分 术后第一天术后第一天 术后第二天术后第二天 静息时静息时 活动时活动时 静息时静息时 活动时活动时 n=5468 例例(%)n=931 例例(%)n=2045 例例(%)n=386 例例(%)n=1347 例例(%)男男 2378(43.5)433(18.2)901(37.9)191(8.0)606(25.5)女女 3090(56.5)498(16.1)1144(37.0)195(6.3)741(24.0)P值值 0.041 0.512 0.014 0.201 镇痛不全情况：镇痛不全情况：年龄年龄 总病例总病例 VAS4分分 术后第一天术后第一天 静息时静息时 活动时活动时 术后第二天术后第二天 静息时静息时 活动时活动时 年龄年龄(Y)n=5468 例例(%)n=931 例例(%)n=2045 例例(%)n=386 例例(%)n=1347 例例(%)60 P值值 2856(52.2)1466(26.8)1146(21.0)398/13.9 308/21.0 225/19.6 0.001 954/33.621/42.470/41.0.001 120/4.2 166/11.3 100/8.7 4分分 术后第一天术后第一天 静息时静息时 活动时活动时 术后第二天术后第二天 静息时静息时 活动时活动时 手术时长手术时长 n=5468 n/%n=931 n/%n=2045 n/%n=386 n/%n=1347 n/%2h 3611/66.0 598/16.6 1308/36.2 252/7.0 877/24.3 2h 1857/34.0 333/17.9 737/39.7 134/7.2 470/25.3 P值值 0.201 0.012 0.746 0.406 镇痛不全情况：镇痛不全情况：麻醉方式麻醉方式 麻醉方法麻醉方法 总病例总病例 VAS4分分 手术第一天手术第一天 手术第二天手术第二天 静息时静息时 活动时活动时 静息时静息时 活动时活动时 n=5468 n/%n=931 n/%n=2045 n/%n=386 n/%n=1347 n/%全麻全麻 3304/60.572/16.9 1236/36.247/7.802/23.区域阻滞区域阻滞 2041/37.337/16.5 769/37.7 128/6.507/24.全麻全麻+阻滞阻滞 123/2.4 22/17.9 40/32.5 11/8.9 38/30.9 P值值 0.894 0.395 0.250 0.132 镇痛不全情况：镇痛不全情况：术后镇痛方式术后镇痛方式 镇痛镇痛方式方式 总病例总病例 VAS4分分 手术第一天手术第一天 手术第二天手术第二天 静息时静息时 活动时活动时 静息时静息时 活动时活动时 n=5468 n/%n=931 n/%n=2045 n/%n=386 n/%n=1347 n/%PCIA 1276/23.3 240/18.9 475/37.2 118/9.2 313/24.5 PCEA 731/13.4 114/15.6 280/38.3 44/6.0 207/28.3 无无 3464/63.3 577/16.7 1290/37.2 224/6.5 827/23.9 P值值 0.119 0.857 0.002 0.04 镇痛不全情况：镇痛不全情况：是否微创是否微创 是否微创是否微创 总病例总病例 VAS4分分 手术第一天手术第一天 手术第二天手术第二天 静息时静息时 活动时活动时 静息时静息时 活动时活动时 n=5468 n/%n=931 n/%n=2045 n/%n=386 n/%n=1347 n/%是是 1393/25.5 205/14.7 461/33.87/6.2 285/20.5 否否 4075/75.5 726/17.8 1584/38.9 299/7.3 1062/26.1 P值值 0.13 0.001 0.170 4分分 手术第一天手术第一天 手术第二天手术第二天 静息时静息时 活动时活动时 静息时静息时 活动时活动时 n=5468 n/%n=931 n/%n=2045 n/%n=386 n/%n=1347 n/%头颈部头颈部 907/16.6 78/8.6 163/18.0 19/2.1 86/9.5 上肢上肢 268/4.9 106/39.6 183/68.3 38/14.