术后早期炎性肠梗阻.ppt

术后早期炎性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻（EPII）的诊断和治疗）的诊断和治疗 普外四科普外四科：赵东晖 术后早期炎性肠梗阻的概念术后早期炎性肠梗阻的概念 术后早期炎性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory ileus,EPII；或；或early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO)的概念由黎介寿院士于的概念由黎介寿院士于1995年提出年提出 是指在腹部手术后早期（一般在是指在腹部手术后早期（一般在2W内），由于腹部手术创伤或内），由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性机械性与与动动力性力性同时存在的粘连性同时存在的粘连性非绞窄性非绞窄性肠梗阻。临床并不少见。肠梗阻。临床并不少见。EPII的病因的病因 腹部手术创伤：腹部手术创伤：广泛分离肠管粘连，长时间的肠管广泛分离肠管粘连，长时间的肠管暴露，其他涉及肠管的操作暴露，其他涉及肠管的操作 腹腔内炎症：腹腔内炎症：是指无菌性炎症，如腹腔内积血、积是指无菌性炎症，如腹腔内积血、积液、无菌性炎症的残留等。液、无菌性炎症的残留等。愈合过程本质上即是一种无菌炎症，操作复杂、时间愈合过程本质上即是一种无菌炎症，操作复杂、时间长、损伤及术中炎症重的病例，术后炎症反应也较重长、损伤及术中炎症重的病例，术后炎症反应也较重 伴有腹腔污染的弥漫性腹膜炎术后，在细菌感染得到有伴有腹腔污染的弥漫性腹膜炎术后，在细菌感染得到有效控制的基础上，腹腔内残余炎症主要为无菌性炎症）效控制的基础上，腹腔内残余炎症主要为无菌性炎症）我我 的的 理理 解解 EPII的病理生理的病理生理 术中肠管损伤术中肠管损伤 腹腔积血、积液、坏死组织残留腹腔积血、积液、坏死组织残留 刺激腹膜单核巨噬细胞系统刺激腹膜单核巨噬细胞系统 产生大量细胞因子和炎性介质产生大量细胞因子和炎性介质 肠壁充血、水肿、纤维蛋白渗出、肠管粘连，肠迷走神经反射减弱肠壁充血、水肿、纤维蛋白渗出、肠管粘连，肠迷走神经反射减弱 肠蠕动减弱肠蠕动减弱 肠腔狭窄或阻塞肠腔狭窄或阻塞 EPII 机械性因素机械性因素 动力性因素动力性因素 正确理解正确理解EPII的概念（一）的概念（一）腹部腹部手术后手术后发生发生 术后早期出现：一般为术后术后早期出现：一般为术后2W内内 EPII是因腹腔内是因腹腔内无菌炎症无菌炎症引起引起 注意与术后早期的机械性肠梗阻鉴别注意与术后早期的机械性肠梗阻鉴别 注意与术后早期的麻痹性肠梗阻鉴别注意与术后早期的麻痹性肠梗阻鉴别 注意与绞窄性肠梗阻鉴别：注意与绞窄性肠梗阻鉴别：EPII是非绞窄性肠梗阻，是非绞窄性肠梗阻，如如果治疗过程中出现绞窄表现，可认为诊断有误。果治疗过程中出现绞窄表现，可认为诊断有误。正确理解正确理解EPII的概念（二）的概念（二）术后、术后、早期、早期、无菌炎性无菌炎性3个关键词个关键词 术后肠梗阻术后肠梗阻 术后早期肠梗阻术后早期肠梗阻 术后早期炎性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻（EPII)EPII易患因素易患因素 涉及胃肠道的较大手术涉及胃肠道的较大手术 手术时间长，或短期内反复进行腹部手术手术时间长，或短期内反复进行腹部手术 广泛的粘连松解术，或多处肠管修补、肠切除广泛的粘连松解术，或多处肠管修补、肠切除 腹腔积液或积血多，腹膜炎重，腹腔内有异物腹腔积液或积血多，腹膜炎重，腹腔内有异物或坏死组织残留或坏死组织残留 缺乏有效的引流或引流管阻塞缺乏有效的引流或引流管阻塞 病人年老、体弱、离子紊乱、营养状态差病人年老、体弱、离子紊乱、营养状态差 EPII的临床特点的临床特点 病史：发生在术后病史：发生在术后2W内，内，通常在患者已“排气”，通常在患者已“排气”，进流食后立即出现梗阻症状（典型进流食后立即出现梗阻症状（典型EPII病史）病史）症状：腹痛不剧烈，自觉腹胀，恶性、呕吐，停止症状：腹痛不剧烈，自觉腹胀，恶性、呕吐，停止排便排气排便排气 腹部体征：多数腹型对称，无胃肠型和蠕动波，腹腹部体征：多数腹型对称，无胃肠型和蠕动波，腹部膨胀程度较轻；触诊腹部有部膨胀程度较轻；触诊腹部有柔韧感柔韧感，叩诊呈浊音，叩诊呈浊音或实音；听诊肠鸣音或实音；听诊肠鸣音减弱或消失减弱或消失 腹部腹部CT示：肠壁水肿、增厚、粘连。肠腔扩张、积示：肠壁水肿、增厚、粘连。肠腔扩张、积液、积气，腹腔内有渗出、积液等改变。液、积气，腹腔内有渗出、积液等改变。EPII的诊断的诊断 腹部手术术后腹部手术术后2W内出现肠梗阻表现内出现肠梗阻表现 具备或部分具备上述易患因素和临床特点具备或部分具备上述易患因素和临床特点 除外其他病因导致的肠梗阻除外其他病因导致的肠梗阻 我科收治一名我科收治一名EPII患者入院时腹部患者入院时腹部CT所见所见 EPII的治疗的治疗原则：非手术治疗原则：非手术治疗 禁食水，持续胃肠减压，或放置小肠减压管禁食水，持续胃肠减压，或放置小肠减压管 中心静脉穿刺置管，中心静脉穿刺置管，全肠外营养全肠外营养，改善营养，改善营养状态，纠正代谢紊乱状态，纠正代谢紊乱 生长抑素和糖皮质激素的应用：缩短疗程生长抑素和糖皮质激素的应用：缩短疗程14%抗生素的应用：早期适当给予抗生素静点抗生素的应用：早期适当给予抗生素静点 生长抑素生长抑素3mg/12h，维持静点或泵入，维持静点或泵入 地塞米松地塞米松5mg，Q8h，静注，静注，1W停药停药 EPII的治疗的治疗原则：非手术治疗原则：非手术治疗 肠管功能部分恢复后，逐渐增加肠管功能部分恢复后，逐渐增加肠内营养肠内营养，减少静脉输液；可，减少静脉输液；可酌情给予胃肠动力药物酌情给予胃肠动力药物 治疗过程中密切观察血常规、生化等检验指标，预防肠外营养治疗过程中密切观察血常规、生化等检验指标，预防肠外营养并发症；注意并发症；注意胃肠减压量胃肠减压量和和肠鸣音肠鸣音等体征变化等体征变化 病程较长：南京军区总院报道病程较长：南京军区总院报道73例例EPII患者的治疗，平均疗程患者的治疗，平均疗程26.414.6天，最长者天，最长者58天。天。胃肠减压量逐渐减少，肠鸣音逐胃肠减压量逐渐减少，肠鸣音逐渐恢复，是病情好转或缓解的重要标志。渐恢复，是病情好转或缓解的重要标志。治疗中出现绞窄性肠梗阻表现，表明诊断有误，应手术治疗治疗中出现绞窄性肠梗阻表现，表明诊断有误，应手术治疗 EPII不是不是手术适应证手术适应证 EPII是术后早期发生的非绞窄性肠梗阻，以非手术是术后早期发生的非绞窄性肠梗阻，以非手术治疗原则已成为业内共识治疗原则已成为业内共识 EPII本身无肠道狭窄或阻断，不是肠管某一部位的本身无肠道狭窄或阻断，不是肠管某一部位的机械性梗阻，无法通过手术治疗解除机械性梗阻，无法通过手术治疗解除 EPII病程中，肠管炎症和粘连处于较严重阶段，手病程中，肠管炎症和粘连处于较严重阶段，手术难度大，术中难以确定梗阻部位，达不到缓解梗术难度大，术中难以确定梗阻部位，达不到缓解梗阻的目的。而且，此时手术易发生腹腔内感染、出阻的目的。而且，此时手术易发生腹腔内感染、出血、肠瘘，或加重梗阻。血、肠瘘，或加重梗阻。EPII治疗有效或缓解的指标治疗有效或缓解的指标 腹胀等肠梗阻腹胀等肠梗阻症状缓解症状缓解，恢复每日排气排便，恢复每日排气排便 24小时小时鼻胃管引流液鼻胃管引流液少于少于400ml，不含胆汁，不含胆汁 停用生长抑素后症状没有反弹停用生长抑素后症状没有反弹 肠鸣音肠鸣音逐渐恢复逐渐恢复 腹部柔软，坚韧感消失腹部柔软，坚韧感消失 恢复饮食后，梗阻症状不再出现恢复饮食后，梗阻症状不再出现 EPII治疗失败的常见原因治疗失败的常见原因 EPII的疗程较长，医方或患方均可能在治疗过程中的疗程较长，医方或患方均可能在治疗过程中缺乏耐心，失去承受力，导致治疗失败或病情反复缺乏耐心，失去承受力，导致治疗失败或病情反复 医生对医生对EPII的特殊性缺乏了解，采用不当的手术治的特殊性缺乏了解，采用不当的手术治疗，加重病情，甚至导致肠瘘等严重并发症疗，加重病情，甚至导致肠瘘等严重并发症 治疗早期用药物、饮食等刺激肠蠕动，加重了肠壁治疗早期用药物、饮食等刺激肠蠕动，加重了肠壁水肿和淤积梗阻水肿和淤积梗阻 治疗早期缺乏有效的肠外营养支持，导致病人衰竭治疗早期缺乏有效的肠外营养支持，导致病人衰竭 对生长抑素和糖皮质激素的使用认识不足对生长抑素和糖皮质激素的使用认识不足 EPII的预后的预后 随访随访121例例EPII病人，平均随访时间病人，平均随访时间2116（43.2312.75）个月）个月 121例病人中，例病人中，14例（例（11.57%）再次出现肠）再次出现肠梗阻，其中梗阻，其中6例（例（4.96%）入院治疗，肠梗）入院治疗，肠梗阻发作阻发作2次或次或2次以上者仅次以上者仅2例（例（1.65%）上述复发病例均经非手术治疗缓解上述复发病例均经非手术治疗缓解 李幼生，李民，李宁，黎介寿李幼生，李民，李宁，黎介寿.术后早期炎性肠梗阻疗效术后早期炎性肠梗阻疗效的长期随访分析（附的长期随访分析（附121例报告）例报告）.中国实用外科杂志，中国实用外科杂志，2010,4（30）：）：291293.EPII的预防的预防 术中轻柔操作，爱惜组织，术中轻柔操作，爱惜组织，保护肠管保护肠管，精，精细解剖，彻底止血，减少浆膜面损伤细解剖，彻底止血，减少浆膜面损伤 术毕关腹前，以大量温生理盐水术毕关腹前，以大量温生理盐水冲洗腹腔冲洗腹腔，减少炎性介质、血块、异物和坏死组织，减少炎性介质、血块、异物和坏死组织残留（残留（150ml/kg）确切、通畅的引流确切、通畅的引流 术后早期离床活动术后早期离床活动 对对EPII的高危患者，应有充分的估计和警的高危患者，应有充分的估计和警惕，要给予足够的营养支持，避免过早进惕，要给予足够的营养支持，避免过早进食，必要时预防性应用生长抑素等。食，必要时预防性应用生长抑素等。EPII预防和治疗新进展预防和治疗新进展 术后早期肠内营养有助于减少术后早期肠内营养有助于减少EPII的发生，的发生，也有研究表明假饲（嚼口香糖）可以缩短肠也有研究表明假饲（嚼口香糖）可以缩短肠功能恢复的时间功能恢复的时间 硬膜外置管术后镇痛可促进肠蠕动的恢复，硬膜外置管术后镇痛可促进肠蠕动的恢复，减轻局部炎症反应减轻局部炎症反应 术后非甾体抗炎药和糖皮质激素的预防性应术后非甾体抗炎药和糖皮质激素的预防性应用，可减轻机体炎症反应，降低用，可减轻机体炎症反应，降低EPII发生率发生率 术后补液过量，可能加重肠壁水肿，增加术后补液过量，可能加重肠壁水肿，增加EPII发生率发生率 病例资料（一）病例资料（一）病人男性，病人男性，72岁岁 入院前入院前1个月腹部受外伤后疼痛，当日未就诊，次日即伤个月腹部受外伤后疼痛，当日未就诊，次日即伤后约后约24h就诊，于当地医院行就诊，于当地医院行回肠破裂修补术回肠破裂修补术。术后。术后7天天排气，排气，进全流食后出现进全流食后出现右下腹胀右下腹胀痛痛，可忍受，伴，可忍受，伴腹胀、腹胀、呕吐、停止排气呕吐、停止排气。禁食，行胃肠减压、补液治疗。禁食，行胃肠减压、补液治疗20余天余天，腹胀痛未缓解，仍无排气。转至我科治疗。，腹胀痛未缓解，仍无排气。转至我科治疗。查体：查体：T：38.5，P：100次次/分，血压：分，血压：130/90mmHg，消瘦，消瘦，精神不振，右侧腹壁见手术瘢痕，中下腹饱满，精神不振，右侧腹壁见手术瘢痕，中下腹饱满，右下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，未触及包块。右下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，未触及包块。肠鸣音肠鸣音弱，弱，1次次/分，振水音（分，振水音（+）病例资料（二）病例资料（二）入院时：入院时：WBC：12.0109/L，NEUT%:82.2%，Hb：130g/L，Na+：129mmol/L，K+：2.70mmol/L，Cl-：86mmol/L，TP：50.4g/L，Albumin：31.5