再生障碍性贫血(教学).ppt

河南中医学院一附院河南中医学院一附院 2023/2/25 2 1.1.掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法和鉴别诊断，治疗方法 2.2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变 3.3.了解再障发病机制了解再障发病机制 目的和要求目的和要求 2023/2/25 3 概概 念念 指原发性骨髓造血功能衰竭综合征。主要指原发性骨髓造血功能衰竭综合征。主要表现为表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染，和贫血、出血、感染，免疫抑制剂治疗有免疫抑制剂治疗有效。效。2023/2/25 4 2023/2/25 5 根据患者的病情、血象、骨髓象及预根据患者的病情、血象、骨髓象及预后后 分重型（分重型（SAASAA）和非重型（）和非重型（NSAANSAA）。）。国内曾将国内曾将AAAA分为急性型（分为急性型（AAAAAA）和慢性型）和慢性型（CAACAA）。）。后将后将AAAAAA改称为重型改称为重型I I型（型（SAASAA-I I），将），将CAACAA进展成的急性型称为重型再障进展成的急性型称为重型再障IIII型型（SAASAA-IIII）2023/2/25 6 流行病学流行病学 2023/2/25 7 发病率：我国为发病率：我国为7.4/107.4/10万，日本为万，日本为14.714.724.0/1024.0/10万万,西方为西方为4.74.713.7/1013.7/10万。万。老年人发病率较高老年人发病率较高;无明显性别差异。无明显性别差异。2023/2/25 8 病因和发病机制病因和发病机制 一、病因：一、病因：病毒感染；肝炎病毒、微小病毒病毒感染；肝炎病毒、微小病毒B19B19等等.临床上临床上可见到乙型肝炎相关的再生障碍性贫血病例。可见到乙型肝炎相关的再生障碍性贫血病例。化学因素；特别是氯霉素类抗生素、磺胺类药化学因素；特别是氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物以及苯等。物、抗肿瘤化疗药物以及苯等。2023/2/25 9 物理因素：长期接触物理因素：长期接触X X射线、镭及放射性核素等可射线、镭及放射性核素等可影响影响DNADNA的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞生成，造血干细胞数量减少。胞生成，造血干细胞数量减少。其他：如其他：如PNHPNH、妊娠等，再障可发生在妊娠期，有、妊娠等，再障可发生在妊娠期，有时在分娩、自然流产、引产后可缓解。有时在分娩、自然流产、引产后可缓解。有 1/3 1/3 PNHPNH患者可发生全血细胞减少。患者可发生全血细胞减少。一定遗传背景一定遗传背景 2023/2/25 10 发病机制发病机制 造血干祖细胞缺陷造血干祖细胞缺陷 种子种子 造血微环境异常造血微环境异常 土壤土壤 免疫异常免疫异常 虫子虫子 2023/2/25 11（一）造血干、祖细胞缺陷：含量与质的异常：（一）造血干、祖细胞缺陷：含量与质的异常：量：量：AAAA者骨髓者骨髓CD34CD34+细胞明显减少，且与病情正相关。细胞明显减少，且与病情正相关。质：质：AAAA造血干祖细胞集落形成能力显著降低；造血干祖细胞集落形成能力显著降低；对造血生长因子反应差；对造血生长因子反应差；免疫抑制治疗后恢复造血不完整；免疫抑制治疗后恢复造血不完整；部分部分AAAA有单克隆造血证据并可向有单克隆造血证据并可向PNHPNH、MDSMDS甚至甚至白血病转化。白血病转化。2023/2/25 12（二）造血微环境异常：（二）造血微环境异常：活检发现造血细胞减少外，还有髓脂肪化、活检发现造血细胞减少外，还有髓脂肪化、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死；静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死；基质细胞培养生长情况差，分泌的各类造基质细胞培养生长情况差，分泌的各类造血调控因子不正常；血调控因子不正常；有基质细胞受损的有基质细胞受损的AAAA作作HSCTHSCT不易成功。不易成功。2023/2/25 13（三）免疫异常：（三）免疫异常：AAAA者淋巴细胞比例增高；者淋巴细胞比例增高；T T细胞亚群失衡，细胞亚群失衡，T4/T8T4/T8；T T辅助性细胞辅助性细胞I I型型CD8CD8+T T抑制细胞、抑制细胞、CD25CD25+细胞和细胞和TCRTCR+T T细胞比例增高；细胞比例增高；T T细胞分泌的造血负调控因子明显增多，髓系细胞分泌的造血负调控因子明显增多，髓系细胞凋亡亢进；细胞凋亡亢进；多数患者用免疫抑制剂有效。多数患者用免疫抑制剂有效。2023/2/25 14 再障的一种明显特征明显特征是症状局限于血液系统。尽管血细胞明显降低，患者常感觉或看上去非常好。临床表现临床表现 2023/2/25 15 主要表现：贫血、出血、继发感染主要表现：贫血、出血、继发感染 贫血贫血、出血是最常见的早期症状：主诉常为数天出血是最常见的早期症状：主诉常为数天至数周以来疲倦至数周以来疲倦、乏力乏力、气短和耳鸣气短和耳鸣，容易出血容易出血，包包括牙龈渗血括牙龈渗血、鼻出血或月经过多鼻出血或月经过多，以及有时发现皮下以及有时发现皮下瘀斑瘀斑，伴血小板减少伴血小板减少。大量出血不常见大量出血不常见，但小量中枢但小量中枢神经系统出血可引起严重的颅内或视网膜出血神经系统出血可引起严重的颅内或视网膜出血。2023/2/25 16 一、一、SAASAA（重型（重型AAAA）起病急，进展快，病情重）起病急，进展快，病情重 （一）贫血：呈进行性加重。（一）贫血：呈进行性加重。（二）感染：多有发热、常高热很难控制，呼吸道感染（二）感染：多有发热、常高热很难控制，呼吸道感染最常见。易合并败血症。最常见。易合并败血症。（三）出血：均有出血，除皮肤粘膜外常有内脏出血，（三）出血：均有出血，除皮肤粘膜外常有内脏出血，甚至颅内出血致死。甚至颅内出血致死。预后较差预后较差 2023/2/25 17 二、二、NSAANSAA（非重型（非重型AAAA）起病、进展均较缓慢。相对病情较轻，部分可进展起病、进展均较缓慢。相对病情较轻，部分可进展为为SAASAA。（一）贫血：慢性过程，贫血较（一）贫血：慢性过程，贫血较SAASAA轻。轻。（二）感染：感染较轻，易控制；上感常见；（二）感染：感染较轻，易控制；上感常见；G G-。（三）出血：较轻，皮肤、粘膜为主，内脏出血少见。（三）出血：较轻，皮肤、粘膜为主，内脏出血少见。预后好，可存活数十年预后好，可存活数十年 2023/2/25 18 实验室检查实验室检查 一、血象：一、血象：SAASAA呈重度全血细胞减少，呈重度全血细胞减少，RCRC，其，其绝对值绝对值，NSAANSAA也呈全血细胞减少，但程也呈全血细胞减少，但程度不如度不如SAASAA。2023/2/25 19 SAASAA呈重度全血细胞呈重度全血细胞 WBCWBC2 210109 9L L NN0 0.5 510109 9/L/L PLTPLT202010109 9L L 网织红细胞绝对值网织红细胞绝对值151510109 9L L NSAANSAA:达不到达不到SAASAA的程度的程度 一、血象 2023/2/25 20 外周三系减少，淋巴细胞比例升高 2023/2/25 21 NSAANSAA血象：红细胞形态大致正常，血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞可见淋巴细胞、中性粒细胞 和血小板和血小板 SAASAA血象：红细胞形态大致正常，血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少血小板极少 2023/2/25 22 2023/2/25 23 二、骨髓象：二、骨髓象：SAASAA多部位增生重度减低，造血细胞明多部位增生重度减低，造血细胞明显减少，淋巴及非造血细胞比例明显增高，显减少，淋巴及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚，脂肪滴多。骨髓小粒皆空虚，脂肪滴多。NSAANSAA多部位增生减低，脂肪组织多，造多部位增生减低，脂肪组织多，造血细胞减少，淋巴及非造血血细胞减少，淋巴及非造血C C增多，多数骨髓增多，多数骨髓小粒空虚。小粒空虚。BMBM活检显示造血组织均匀减少。活检显示造血组织均匀减少。2023/2/25 24 2023/2/25 25 SAASAA骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生 重度减低重度减低 NSAANSAA骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生 减低减低 2023/2/25 26 SAASAA骨髓象骨髓象:骨髓造血岛呈空网骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（状，仅见成纤维细胞（1 1）、）、淋巴细胞和大量网状纤维，未淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞见造血细胞 NSAANSAA骨髓象骨髓象:淋巴细胞较多，可淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈高度致密，浓缩呈“炭核炭核”样样 2023/2/25 27 正常骨髓组织正常骨髓组织 再障骨髓组织再障骨髓组织（脂肪组织填充）（脂肪组织填充）骨髓活检 2023/2/25 28 三、发病机制检查：三、发病机制检查：CD4CD4:CD8:CD8，Th1:Th2Th1:Th2，CD8CD8+T T细胞、细胞、CD25CD25+T T细胞和细胞和 TCRTCR+T T细胞比例细胞比例，血清，血清ILIL-2 2、IFNIFN-r r、TNFTNF等等。骨髓细胞染色体核。骨髓细胞染色体核型正常，铁染色贮铁型正常，铁染色贮铁，NAPNAP强阳性，溶血检强阳性，溶血检查（查（-）。）。2023/2/25 29 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 一、诊断：一、诊断：（一）（一）AAAA诊断标准：诊断标准：全血细胞减少，全血细胞减少，RC0.01RC0.01，淋巴细胞比例增，淋巴细胞比例增高；高；一般无肝、脾大；一般无肝、脾大；2023/2/25 30 骨髓多部位增生减低（骨髓多部位增生减低（正常正常50%50%）或重度）或重度减低（减低（正常正常25%25%），造血细胞减少，非造血），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件作活细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件作活检示造血组织均匀减少）；检示造血组织均匀减少）；除外引起全血细胞减少的其他疾病。除外引起全血细胞减少的其他疾病。一般抗贫血治疗无效一般抗贫血治疗无效 2023/2/25 31（二）（二）AAAA分型诊断标准：分型诊断标准：1 1、SAASAA-I I：又称：又称AAAAAA，发病急，贫血进行，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或（和）出血，血象性加重，常伴严重感染或（和）出血，血象具备以下三项中二项：具备以下三项中二项：RC15RC1510109 9/L;/L;N0.5N0.510109 9/L/L plt20plt0.5(109/L）PLT20 PLT20 RC15 RC15 骨髓象骨髓象 多部位增生极度减低多部位增生极度减低 增生减低或活跃，常有增生灶增生减低或活跃，常有增生灶 预后预后 不良，多于不良，多于6-12M死亡死亡 较好，少数死亡较好，少数死亡 2023/2/25 35 二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：（一）（一）FanconiFanconi贫血（贫血（FAFA）（二）（二）PNHPNH：（三）（三）MDSMDS中的中的RARA：（四）免疫相关性全血细胞减少（四）免疫相关性全血细胞减少 （五）急性造血功能停滞（五）急性造血功能停滞 （六）（六）ALAL （七）恶组（七）恶组 2023/2/25 36 Fanconi贫血贫血（FA）一种遗传性干细胞质异常性疾病一种遗传性干细胞质异常性疾病 一系或两系或全血细胞减少一系或两系或全血细胞减少 伴发育异常（皮肤色素沉着、骨骼畸形、器官伴发育异常（皮肤色素沉着、骨骼畸形、器官发育不全等）发育不全等）高风险发展为高风险发展为MDSMDS、ALAL及其他各类肿瘤性疾病及其他各类肿瘤性疾病 “Fan