内镜中心教学查房.ppt

LOGO 食管支架 了解食管癌的定义、病因 1 2 掌握子食管支架的禁忌症、适应症 3 掌握食管癌的临床表现及术后护理 4 2 了解子食管支架的定义 病史介绍 1 2 禁忌症、适应症 3 临床表现 4 2 定义、病因 护理及新进展 患者，男，87岁，住院号7057，系“进食梗噎半年余纳差一月入院”，既往明确诊断为食道癌，三月前行支架植入术，先再次出现梗阻，拟行射频支架植入治疗。患者上腹部无规律性疼痛，无嗳酸，无烧灼感，无呕吐，体重下降，测血压为100/50mmHg.食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。食管癌象其他的恶性肿瘤一样虽然有基因的变化背景，涉及多因素、多阶段、多基因变异积累及相互作用的复杂过程，在分子水平上涉及众多原癌基因、抑癌基因以及蛋白质的改变。但长期不良的生活或饮食习惯可能是导致食管癌发生的元凶。目前认为，引起食管癌的相关危险因素主要有：进食含亚硝胺类较多的食物(如喜欢腌制酸菜)或霉变食品、长期喜进烫食(如潮汕人食管癌发病率高可能与长期喝功夫茶有关)、不良嗜好(如吸烟、饮酒)等。我国是食管癌高发地区，位居肿瘤死亡的第四位 .早期症状 2.进展期症状 3晚期症状 起病隐匿，早期可无症状。部分患者有食管内异物感，或自食物通过时缓慢或有梗噎感。也可表现为吞咽时胸骨后烧灼、针刺样或牵拉样痛。进展期食管癌则常因咽下困难就诊，吞咽困难呈进行性发展，甚至完全不能进食。常伴有呕吐、上腹痛、体重减轻等症状 病变晚期因长期摄食不足可伴有明显的营养不良、消瘦、恶病质，并可出现癌转移、压迫等并发症。如癌肿压迫喉返神经引起的声嘶、骨转移引起的疼痛；肝转移引起的黄疸等症状。肿瘤侵犯邻近器官并发穿孔时，还可引起纵隔脓肿、肺炎等。部分患者在上腹部偶可摸到质硬的腹部包块，或触到锁骨上肿大淋巴结。食管支架置入术是一种食管癌、贲门癌的姑息 性治疗以期通过食管狭窄，缓解梗阻引起吞咽困难，解决进 食难道，增进患者营养状况和生活质量从而延长生存期。与其它方法相比食管支架的置入具有改善症状迅速，操作简单安全性高的优点 恶性肿瘤引起的食管重度狭窄，进食困难，失去手术机会或患者拒绝手术；恶性肿瘤引起的食管-气管瘘或食道纵隔瘘 良性病变出现食道破裂瘘，如外伤、术后吻合口瘘、化学性灼伤破裂等，保守治疗失败或不能耐受外科手术治疗 食管良性狭窄反复球囊扩张治疗效果不佳者。凝血机制障碍未能纠正的 严重心、肺功能衰竭 严重恶病质状态 重度食道胃底静脉曲张支架置入手术有引起出血可能 2012.04.28 P1.有体液不足危险:与呕吐造成水电解质紊乱有关 I1:及时补液，补充水电解质 监测生命体征 必要时给与止吐药 2012.04.30 O1:水电之紊乱得到纠正 2012.04.29 P2.营养不良：与呕吐造成营养丢失有关 I2:及时补充营养 2012.05.01 O2:患者未出现营养不良 2012.05.02 P3.出血或血肿：与因病变局部组织脆弱，手术操作过程导管、导丝、支架输送系统的机械摩擦，可造成食管黏膜下血有关 I3:一般经喷洒去甲肾上腺素，液、凝血酶、孟氏液后多可止血。若仍不止血，可以电凝或微波止血 2012.05.02 O3：出血状况得到改善：1.术前护理 a.心理护理。b.改善营养：由于长期进行性吞咽困难，一般均有不同程度的低蛋白血症和电解质失调等症状，对尚能进食流质者应鼓 励患者多增加营养物，给高蛋白、高维生素、高热量的饮食，少量多餐，对高度梗阻、进食困难者，应静脉补充高营养，并纠正脱水 和电解质紊乱。c.患者准备 协助患者完善各项检查，详细询问有无高血压病史及过敏史,了解患者有无严重心肺疾病。通过上消化道造影了解病变情况,选择合适的支架。术前68 h禁食水，术前15 min肌肉注射山莨菪碱10 mg，术前咽部喷雾麻醉三次 d.消炎、消肿处理 对有食管炎症及水肿的患者，遵医嘱使用抗生素治疗，避免发生意外 2.术中配合及护理 取左侧卧位，协助其口含牙垫(有义齿取下)，告知患者在手术过程中不能说话，如有不适，可用手示意恶心较重时做深呼吸，口腔分泌物尽可能吐出 配合医师在x线监视下将导丝通过狭窄部位达胃腔，医师在退出胃镜时要顶住导丝防止滑出 对于食管狭窄患者，在导丝引导下插入扩张探条，对狭窄部位由小到大依次扩张至胃镜 能顺利通过 支架置入的关键是位置必须准确，护士在术前需充分了解患者病情，仔细阅读食管X线片，狭窄部扩张后，从胃镜的刻度牢记狭窄的位置、长度，配合医师准确定位。严密观察患者的病情变化，尤其是有无意识的改变、血压、脉博、屏气、口唇发绀、恶心、呕吐等现象，尤其在行食管扩张时要注意有无扩张球囊直接压迫食管迷走神经后，反射性引起心率减慢，出现上述现象者，应立即停止手术 3.术后护理 a.病情观察：术后4h禁食水，以免误吸。术后24h内取半卧位或 平卧位。要密切监测生命体征6h，观察有无呛咳、呼吸困难，及早发现有无 吸人性肺炎和食管气管瘘等肺部并发症，有无呕血及进食时的吞咽困难情 况以便了解支架有无脱落及出血。b.饮食护理：术后46h可饮温水，2天进全流食，第4天进半流 食7天后后进正常软食 禁4以下冷食物(食道支架为温度记忆合金材料制作，凉食物会导致支架变形)及粗纤维的摄入，进食中多咀嚼，勿进大块食 物以免嵌顿。指导患者进食时取坐位或半卧位，餐后饮温开水(清洁支架,防止食物残留)，直立20分钟左右，忌平卧，睡眠时床头抬高1530。尽量使胃排空，以防返流。注意患者的进食情况，警惕支架移位：向上移位可表现为喉部异物感、窒息感，向下多表现为吞咽困难重新出现 c.疼痛的护理：置入支架后，由于食道局部黏膜损伤、支架刺激或肿瘤本身均可引起疼痛，护士须严密观察疼痛的部位、程度及持续的时间及时报告医生，向患者讲解轻度胸闷胸痛是短期现象，因狭窄部位被扩张导致内膜下组织撕裂，17天可自行缓解，咳嗽时可按住胸部减轻其疼痛若持续胸痛进行性加重须防止食道破裂 d.并发症的护理 恶心呕吐可造成支架移位，故术后遵医嘱应用解痉止吐药物。反流性食管炎 指导患者进食后取半卧位，给予制酸护胃药物。支架再狭窄或阻塞表现为肿瘤通过支架网孔向腔内生长，饮水呛咳，梗阻情况再度出现。消化道出血和食管破裂 患者表现为剧烈胸痛、呕血，应遵医嘱及时扩容止血治疗 4.出院指导 指导患者要注意营养和饮食的调理，避免进食过冷过硬及刺激性食物，避免剧烈运动，防止支架移位、脱落，嘱少量多餐，细嚼慢咽等，嘱患者定期复查 支架置入术后，患者食管梗阻症状均有不同程度的缓解，生活质量得到提高。食管支架置入术治疗食管贲门恶性狭窄疗效肯定，操作简便。徐伟峰 董王琦 王新连 顾家榕 食管支架置入术治疗晚期食管贲门癌 超细胃镜下食管支架置入术使患者反应较小、依从性较好，能较好解决食管狭窄患者进食困难问题，提高生存质量；正确的护理是减少并发症，提高治疗效果的保证。陈玉茹 许朝霞 超细胃镜在置入食管支架术中的临床护理 2010年7月 第8卷 第14期 CHINESE AND FOREIGN MEDICAL RESEARCH 食管癌内支架置人术因支架将缩咽肌撑开，使其不能收缩，病人无法吞咽，故不能于肿瘤堵塞上口再次放置食管支架，此种情况下各种镜下治疗手段作为姑息治疗唯一选择，可达到通畅 食管、解除梗阻、提高生活质量、延长病人生存期的目的。Liu ChunyuNursing care of high frequency ectriccutting in combined with Iaser to treat recurrent stenosis of cervicaI segments esophageal cancer stentimplantation under endoscopI护理研究2011年9月第25卷第9期中旬版(总第370期）LOGO