内风湿关节炎.ppt

类风湿关节炎类风湿关节炎 类风湿关节炎类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,(rheumatoid arthritis,RA)RA)是一种表现为对称性多关节性慢是一种表现为对称性多关节性慢性炎症的全身性疾病。性炎症的全身性疾病。患病率我国为患病率我国为0.320.320.36%,0.36%,女女:男男3:13:1 病因 1.1.遗传：与遗传：与HLAHLADR4DR4有关；有关；2.2.感染：分支杆菌、支原体、病毒（感染：分支杆菌、支原体、病毒（EBEB病病毒、细小毒、细小V V、巨细胞、巨细胞 V V、风疹病毒等）；、风疹病毒等）；3.3.性激素：绝经前女性病人多于男性，可性激素：绝经前女性病人多于男性，可能与雌激素有关。能与雌激素有关。发病机制发病机制 *细胞免疫与体液免疫均参加致病细胞免疫与体液免疫均参加致病 发病机制T细胞免疫 T T细胞在细胞在RARA的发病中起了重要作用的发病中起了重要作用,T,T细细胞是关节炎发生和发展所必需的。胞是关节炎发生和发展所必需的。发病机制体液免疫 RARA中，大多数中，大多数B B细胞处于激活状态，产细胞处于激活状态，产生多克隆抗体及生多克隆抗体及RFRF，使其在骨膜处形成，使其在骨膜处形成免疫复合物。免疫复合物。B B 细胞主要通过产生自身细胞主要通过产生自身抗体来参与病变部位的免疫反应，同时抗体来参与病变部位的免疫反应，同时部分部分B B细胞有抗原逞递作用细胞有抗原逞递作用。发病机制抗原呈递细胞 主要是巨噬细胞，树突状细胞及软骨细胞、主要是巨噬细胞，树突状细胞及软骨细胞、B B细胞等。可产生多种细胞因子，对骨和软骨的细胞等。可产生多种细胞因子，对骨和软骨的破坏起了重要作用。在抗原逞递细胞存在的情破坏起了重要作用。在抗原逞递细胞存在的情况下，极少量的超抗原即可有效地刺激况下，极少量的超抗原即可有效地刺激T T细胞细胞引起免疫反应。引起免疫反应。CD5+BCD5+B细胞也有抗原逞递作用，细胞也有抗原逞递作用，在抗原浓度较低时的二次免疫反应过程中尤为在抗原浓度较低时的二次免疫反应过程中尤为重要。重要。发病机制自身抗体（1 1）RFRF：激活补体，产生炎症病理损伤激活补体，产生炎症病理损伤 （2 2）抗胶原抗体：在）抗胶原抗体：在RARA的病理过程中起的病理过程中起了促进效应。了促进效应。（3 3）其他自身抗体：抗角质蛋白抗体）其他自身抗体：抗角质蛋白抗体(AKA)(AKA)、抗核周因子抗体、抗核周因子抗体(APF)(APF)及抗环瓜及抗环瓜氨酸肽抗体氨酸肽抗体(抗抗CCP)CCP)等特异性抗体，对等特异性抗体，对早期早期RARA的诊断有帮助。的诊断有帮助。发病机制细胞因子 ILIL-1 1、6 6、8 8、1010、TNFTNF等。等。目前认为在目前认为在RARA发病过程中，最关键发病过程中，最关键的细胞因子是的细胞因子是ILIL-1 1和和TNFTNF，两者有协，两者有协同作用。同作用。细胞因子的作用极其广泛、复杂。细胞因子的作用极其广泛、复杂。病理表现 滑膜炎：急性期表现为渗出性和细胞浸润性滑膜炎：急性期表现为渗出性和细胞浸润性,关节积液关节积液量增加，积液中炎细胞浸润量增加，积液中炎细胞浸润;慢性期滑膜增厚，形成绒慢性期滑膜增厚，形成绒毛样突起毛样突起血管翳，突向关节腔或侵入到软骨和软骨血管翳，突向关节腔或侵入到软骨和软骨下骨，造成关节破坏。下骨，造成关节破坏。RFRF结节（结节（RFRF肉芽肿）：最具特征的关节外表现。常肉芽肿）：最具特征的关节外表现。常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，也可见于肺。结见于关节伸侧受压部位的皮下组织，也可见于肺。结节中心为纤维素样坏死组织，被大量炎细胞浸润（淋节中心为纤维素样坏死组织，被大量炎细胞浸润（淋巴细胞和浆细胞）所形成。巴细胞和浆细胞）所形成。血管炎：可发生在血管炎：可发生在RARA患者关节外的任何组织，累及中、患者关节外的任何组织，累及中、小动脉和静脉。小动脉和静脉。临床表现 1 1、一般症状、一般症状 低热低热 乏力乏力 全身不适全身不适 体重下降体重下降 2 2、关节表现：、关节表现：（1 1）晨僵（）晨僵（11小时）：小时）：95%95%患者出现。持续患者出现。持续时间与关节炎症程度呈正比，常作为观察病情时间与关节炎症程度呈正比，常作为观察病情活动指标之一。活动指标之一。（2 2）痛与压痛：常是最早的症状，最常出现于）痛与压痛：常是最早的症状，最常出现于腕、掌指关节、近端指间关节，次足趾、膝、腕、掌指关节、近端指间关节，次足趾、膝、踝、肘、肩等。多呈对称性、持续性。踝、肘、肩等。多呈对称性、持续性。（3 3）关节肿：多因关节腔内积液或关节周围软）关节肿：多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。组织炎症引起。2 2、关节表现：、关节表现：（4 4）关节畸形：多见于较晚期患者。因滑膜炎）关节畸形：多见于较晚期患者。因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构造成关的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构造成关节纤维性或骨性强直，又因关节周围的肌腱、节纤维性或骨性强直，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置而出现畸韧带受损使关节不能保持在正常位置而出现畸形。形。（5 5）特殊关节）特殊关节 颈椎、肩关节、颞颌关节颈椎、肩关节、颞颌关节 （6 6）关节功能障碍：分）关节功能障碍：分4 4级级 3、关节外表现：关节外表现：（1 1）RFRF结节：是结节：是RARA活动的标志活动的标志 （2 2）血管炎：）血管炎：（3 3）心脏：）心脏：（4 4）呼吸系统：）呼吸系统：（5 5）肾脏：）肾脏：（6 6）神经系统：）神经系统：（7 7）血液系统：贫血、血小板升高。）血液系统：贫血、血小板升高。（8 8）消化系统：）消化系统：主要是药物所致主要是药物所致，并有一部，并有一部分由血管炎引起分由血管炎引起 实验室和其他检查 1 1、血常规：、血常规：HbHb、PltPlt、WBC;WBC;2 2、血沉：炎症活动指标、血沉：炎症活动指标 活动期活动期ESR;ESR;3 3、C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)：反映炎症活动和治疗效果的可：反映炎症活动和治疗效果的可靠指标靠指标;4 4、免疫功能检查：免疫球蛋白、血清补体、免疫功能检查：免疫球蛋白、血清补体、RFRF、免、免疫复合物疫复合物 5 5、关节滑液检查、关节滑液检查 6 6、关节关节X X-线检查：重要。分期线检查：重要。分期四期四期 7 7、类风湿结节活检、类风湿结节活检 8 8、抗角蛋白抗体谱、抗角蛋白抗体谱 诊断ACR(1987年标准)1 1、晨僵持续至少、晨僵持续至少1 1小时（每天），持续时间至少小时（每天），持续时间至少6 6周；周；2 2、有三个或三个以上的关节肿胀，持续时间至少有三个或三个以上的关节肿胀，持续时间至少6 6周；周；3 3、腕、掌指、近端指间关节肿胀，持续时间至少、腕、掌指、近端指间关节肿胀，持续时间至少6 6周；周；4 4、对称性关节肿胀，持续时间至少、对称性关节肿胀，持续时间至少6 6周；周；5 5、有皮下结节；、有皮下结节；6 6、血清类风湿因子含量增加；、血清类风湿因子含量增加；7 7、手、手X X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）鉴别诊断 1 1、SLESLE：关节炎少有变形，有多系统损伤，有特殊抗体等；：关节炎少有变形，有多系统损伤，有特殊抗体等；2 2、强直性脊柱炎（、强直性脊柱炎（ASAS）：青壮年，非对称下肢大关节多见，）：青壮年，非对称下肢大关节多见，95%HLA95%HLAB27B27（+），），RFRF（）;3 3、骨性关节炎（、骨性关节炎（OAOA）：）：5050岁老人，负重关节多见，岁老人，负重关节多见，RFRF（），），ESRESR不明显不明显;4 4、风湿热：多见于青少年，四肢大关节，游走性，红、肿、热、风湿热：多见于青少年，四肢大关节，游走性，红、肿、热、痛、无关节畸形痛、无关节畸形;舞蹈症及环形红斑，抗舞蹈症及环形红斑，抗RFRF（）；）；5 5、银屑病关节炎、银屑病关节炎 ：特点为累及远端指关节更明显，并有该关：特点为累及远端指关节更明显，并有该关节的附着端炎和手指炎。节的附着端炎和手指炎。治疗原则 1 1、减轻关节肿痛和关节外的症状；、减轻关节肿痛和关节外的症状；2 2、控制关节炎的发展，防止和减少关节、控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，保护受累关节的功能；的破坏，保护受累关节的功能；3 3、促进已破坏的关节骨的修复。、促进已破坏的关节骨的修复。早期诊断和早期治疗非常关键！早期诊断和早期治疗非常关键！药物治疗 1 1、非甾类抗炎药：布洛芬、萘普生、非甾类抗炎药：布洛芬、萘普生、吲哚美辛。吲哚美辛。Cox1Cox1、Cox2Cox2概念概念 副反应副反应 药物治疗药物治疗 2 2、改善病情药、改善病情药可以防止和延缓关节骨结构破可以防止和延缓关节骨结构破坏的药物，起效时间慢，停药后作用的消失亦慢坏的药物，起效时间慢，停药后作用的消失亦慢 （1 1）甲氨喋呤（）甲氨喋呤（MTXMTX）：抑制细胞内二氢叶酸还）：抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，也有抗炎作用原酶，使嘌呤合成受抑，也有抗炎作用 （2 2）柳氮磺胺吡啶：作用机制尚不太清楚对磺）柳氮磺胺吡啶：作用机制尚不太清楚对磺胺过敏者禁用胺过敏者禁用 （）来氟米特（）来氟米特（leflunomide)leflunomide)：抑制合成嘧啶的：抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑 （）羟氯喹、氯喹减少淋巴细胞活化（）羟氯喹、氯喹减少淋巴细胞活化 药物治疗药物治疗 （）金制剂：抑制单核巨噬细胞分泌（）金制剂：抑制单核巨噬细胞分泌ILIL-1 1适用于早期或轻型病人适用于早期或轻型病人 （）青霉胺：改变细胞反应性（）青霉胺：改变细胞反应性 （）雷公藤总苷：抑制淋巴、单核细胞及抗（）雷公藤总苷：抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。炎作用。（）硫唑嘌呤：抑制细胞的合成和功能。（）硫唑嘌呤：抑制细胞的合成和功能。（）环孢（）环孢A A：抑制、改变细胞的生长和反：抑制、改变细胞的生长和反应。应。（1010）肿瘤坏死因子（）拮抗剂：）肿瘤坏死因子（）拮抗剂：单抗和可溶性受体融合蛋白两种。单抗和可溶性受体融合蛋白两种。药物治疗 3 3、肾上腺糖皮质激素：能不用尽量、肾上腺糖皮质激素：能不用尽量不用；能少用不多用；能短用不长不用；能少用不多用；能短用不长用。用。4 4、实验性治疗：米诺环素等药，疗、实验性治疗：米诺环素等药，疗效尚在观察中。效尚在观察中。辅助治疗辅助治疗 如血浆置换，只用于难治的重症患如血浆置换，只用于难治的重症患者。者。手术治疗手术治疗 关节置换关节置换 滑膜切除滑膜切除 预后 少数少数(10%)在短期发作后可自行缓解在短期发作后可自行缓解 另有少数另有少数(15%)在极短的年间就出现关在极短的年间就出现关节和骨的明显破坏节和骨的明显破坏 大多数则出现发作和缓解的交替过程并出现程大多数则出现发作和缓解的交替过程并出现程度不等的关节畸形和功能受损度不等的关节畸形和功能受损 早期诊断和早期合理的治疗可获得良好的预后早期诊断和早期合理的治疗可获得良好的预后 死亡原因：内脏血管炎、感染、淀粉样变性等死亡原因：内脏血管炎、感染、淀粉样变性等 ThanksThanks！