李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持.ppt

脓毒症休克的血流动力学改变脓毒症休克的血流动力学改变与循环功能支持与循环功能支持 山东省交通医院急诊、重症医学科山东省交通医院急诊、重症医学科 李丕宝李丕宝 严重严重sepsissepsis概念概念 严重脓毒症：严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良组织灌注不良 组织灌注不良：组织灌注不良：乳酸升高或少尿乳酸升高或少尿 脓毒性休克：脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压充分液体复苏后仍持续低血压 SIRS SIRS 临床发病过程临床发病过程 局部促炎介质 促炎介质 过度产生 原始病因原始病因 感染因子感染因子 非感染因子非感染因子 局部抗炎介质 抗炎介质 过度产生 全身反应全身反应 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 （SIRSSIRS）代偿性炎症反应综合征代偿性炎症反应综合征 （CARSCARS）混合性抗炎反应综合征混合性抗炎反应综合征 （MARSMARS）SIRS和CARS 稳态 SIRS占优 细胞调亡 CARS占优 免疫功能障碍 SIRS占优 MODS SIRS占优 休克 脓毒症休克血流动力学改变 首要改变：体循环阻力下降首要改变：体循环阻力下降 脓毒症休克早期：循环低容量脓毒症休克早期：循环低容量 容量补充后：外周阻力下降，心输出量正常容量补充后：外周阻力下降，心输出量正常或增加或增加-高动力状态高动力状态 微循环的功能改变及组织代谢功能障碍贯穿微循环的功能改变及组织代谢功能障碍贯穿发病始终发病始终 主要特征：氧输送正常或增高状态下的组织主要特征：氧输送正常或增高状态下的组织缺氧缺氧 脓毒症相关心肌损伤 定定 义义 脓毒症患者出现心脏指数（脓毒症患者出现心脏指数（CICI）下降或心脏）下降或心脏超声证实有心功能不全超声证实有心功能不全 临床特点：可逆性心脏功能减退；左、右心临床特点：可逆性心脏功能减退；左、右心室扩张；局部心肌或全心受累；对儿茶酚胺室扩张；局部心肌或全心受累；对儿茶酚胺类不敏感类不敏感 脓毒症休克相关心肌损伤 每年全球新发重症感染每年全球新发重症感染18001800万例，万例，1%1%速度每速度每年递增年递增 发病率与发病率与AMIAMI相当，病死率相当，病死率30%30%-60%60%重症感染和脓毒症休克合并低心输出量（重症感染和脓毒症休克合并低心输出量（COCO），死亡率高达），死亡率高达80%80%合并心血管损害的合并心血管损害的SepsisSepsis死亡率由死亡率由20%20%升至升至70%70%-90%90%脓毒症休克相关心肌损伤 特点特点 明显的血管功能不全明显的血管功能不全 “隐性的隐性的”心功能不全心功能不全 脓毒症休克相关心肌损伤 机机 制制 循环中的心肌抑制因子循环中的心肌抑制因子 线粒体功能不全线粒体功能不全 心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡 心脏能量代谢异常心脏能量代谢异常 钙离子代谢异常钙离子代谢异常 心肌冬眠？心肌冬眠？非甲状腺病态综合征（非甲状腺病态综合征（nonthyroidal illness nonthyroidal illness syndrome,NTISsyndrome,NTIS）或称为正常甲状腺功能病态综合征（或称为正常甲状腺功能病态综合征（euthyroid sick euthyroid sick syndrome,ESSsyndrome,ESS）？）？脓毒症休克相关心肌损伤 监测与评估监测与评估 生化指标生化指标 ScvO2/tropnin I/BNP/proBNPScvO2/tropnin I/BNP/proBNP 无创血流动力学监测无创血流动力学监测 漂浮导管漂浮导管 PiCCOPiCCO 床旁心脏超声：上腔静脉监测床旁心脏超声：上腔静脉监测 动脉与中心静脉氧饱和度之差动脉与中心静脉氧饱和度之差 循环功能支持治疗目的 维持血压以保证重要脏器的灌注和功能维持血压以保证重要脏器的灌注和功能 保证足够的组织氧合保证足够的组织氧合 液体复苏治疗(关键)纠正低血容量纠正低血容量 液体的选择液体的选择 等张溶液等张溶液 乳酸林格氏液，生理盐水乳酸林格氏液，生理盐水 胶体液胶体液 血血 液液 血容量丢失超过血容量丢失超过30%30%白蛋白白蛋白 治疗晚期治疗晚期 血管活性药物 目的目的 用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压高血压 适应证适应证 充分的液体复苏充分的液体复苏 PAWP 15 PAWP 15 18 mmHg18 mmHg MAP 60 mmHgMAP 30 ml/minCcr 30 ml/min Cr 3.4 mg/dlCr 0.5 ml/kg/hrUO 0.5 ml/kg/hr 血管活性药物肾脏保护 分组（各分组（各5 hr)5 hr)多巴胺多巴胺 200 200 g/ming/min 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 175 175 g/ming/min 安慰剂安慰剂 5%GS5%GS 结果结果 pHpH，电解质，电解质，CrCr和和PAWPPAWP无差异无差异 血管活性药物肾脏保护 0 02 24 46 68 8101012121414MAPMAPCICIPAWPPAWPPlaceboPlaceboDobuDobuDopaDopa血管活性药物肾脏保护 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 改善肾脏灌注改善肾脏灌注 多巴胺多巴胺 仅具有利尿作用仅具有利尿作用 血管活性药物肾脏保护 多巴胺多巴胺 vs vs 肾上腺素肾上腺素 动物试验动物试验 腹腔内感染模型腹腔内感染模型 分组（各分组（各4 hr4 hr）DopaDopa 2 2 g/kg/ming/kg/min EpiEpi 40 40 g/ming/min Epi+DopaEpi+Dopa 血管活性药物肾脏保护 050100150060120180240MAPEpiDopaEpi+Dopa血管活性药物肾脏保护-250255075100125060120180240-250255075100125060120180240-250255075100125060120180240 多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响 健康对照 腹腔感染 DOPA DOPA+Epi Epi 血管活性药物肾脏保护 025507506012018002550750601201800255075060120180 多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响 健康对照 腹腔感染 DOPA DOPA+Epi Epi 血管活性药物肾脏保护 102030405060baseline15 min180 minCcr(ml/min)健康对照-Epi感染-Epi健康对照-Epi+DA感染-Epi+DA血管活性药物肾脏保护 肾上腺素组肾上腺素组 肾血流明显增加肾血流明显增加 Ccr先降低先降低，之后增加之后增加 多巴胺组多巴胺组 多巴胺肾上腺素组多巴胺肾上腺素组 肾血流和肾血流和Ccr无明显增加无明显增加 血管活性药物肾脏保护 QuestionQuestion In critically ill patients with or at risk In critically ill patients with or at risk for acute renal failure(ARF),does lowfor acute renal failure(ARF),does low-dose dopamine reducedose dopamine reduce the incidence or severity of ARFthe incidence or severity of ARF mortalitymortality or the need for hemodialysis?or the need for hemodialysis?血管活性药物肾脏保护 Data sourcesData sources Studies in all languages Studies in all languages MEDLINE search from 1966 to 1999MEDLINE search from 1966 to 1999 Study selectionStudy selection clinical trials or metaclinical trials or meta-analyses evaluating lowanalyses evaluating low-dose dopamine(5 g/kg/min)for the dose dopamine(2 criteria for SIRS and clinical pts with at 2 criteria for SIRS and clinical evidence of early renal dysfunction(oliguria or evidence of early renal dysfunction(oliguria or increase in SCr)increase in SCr)328 ps admitted to 23 ICUs with continuous iv 328 ps admitted to 23 ICUs with continuous iv infusion ofinfusion of lowlow-dose dopamine(2 dose dopamine(2 g/kg/min)org/kg/min)or placeboplacebo primary endpointprimary endpoint peak SCr during the infusionpeak SCr during the infusion 血管活性药物肾脏保护 DopamineDopamine (n=161)(n=161)PlaceboPlacebo (n=163)(n=163)P valueP value Peak ScrPeak Scr 245 245 144144 249 249 147147 0.930.93 Delta ScrDelta Scr 62 62 107107 66 66 108108 0.820.82 No.of pts with Scr No.of pts with Scr 300300 5656 5656 0.920.92 No.of pts requiring RRTNo.of pts requiring RRT 3535 4040 0.550.55 Duration of ICU stayDuration of ICU stay 13 13 1414 14 14 1515 0.670.67 Hospital stayHospital stay 29 29 2727 33 33 3939 0.290.29 No.of deathsNo.of deaths 6969 6666 Bellomo R,Chapman M,Finfer S,et al.Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction:a placebo-controlled randomised trial.Australian and New Zealand Intensive Care Society(ANZICS)Clinical Trials Group.Lancet 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43 血管活性药物 争论争论2 2：去甲肾上腺素有益抑或有害？：去甲肾上腺素有益抑或有害？Is norepinephrine the wrong Is norepinephrine the wrong choice?choice?血管活性药物去甲肾上腺素 与与DOPADOPA相比，相比，NENE能够更有效地纠正血流动力学异能够更有效地纠正血流动力学异常常 对对DOPADOPA反应不佳的感染患者，应及时加用反应不佳的感染