术前访视及病情评估1.ppt

术前访视及术前评估 Preoperative Preoperative Visit and EvaluationVisit and Evaluation 术前访视 概念：麻醉前13天内对病人进行探视。目的：1 获得病史，体检及全般状况资料。2 与患者沟通，使其熟悉麻醉方面问 题，解决焦虑心理，取得信任。3 与患者及手术医师取得一致意见。4 签署麻醉知情同意书。5 为以后实施麻醉创造条件。6 降低围术期并发症发生率及死亡率。术前访视 重要性：1 是麻醉前准备的最基本环节。2 提高麻醉的安全性，（因术前检查疏忽 造成意外占20%）。3 提前预防，将事故消灭在萌芽。4 严格掌握麻醉适应症及禁忌症，避免不 必要的冒险。5 尽量降低医疗纠纷发生。6 为外科手术把关。术前访视 内容：1 全面了解全身健康状况和特殊病情。2 明确全身状况和器官功能有哪些不足，需做 哪些准备。3 明确特殊病情的危险所在，可能发生的并发 症，需采取的防范措施。4 估计和评定接受麻醉的耐受力。5 选择麻醉方案。6 是否存在麻醉的禁忌症。7 关于手术方面的了解（方式，部位，难易程度,时间长短，有否特殊要求，甚至术者情况）8 指导术前禁食水。9 特殊病人（妇女，儿童，老人等）检查及评估 Examination and Evaluation 检查：评估：1 病史 1 全般状况 2 查体 2 心功能 3 化验 3 肺功能 4 辅助检查 4 其他 5 测试 6 对不同器官系统各有侧重 检 查 病史：1 全身状况 6 既往史 2 精神状态 7 手术麻醉史 3 现病史 8 治疗用药史 4 家族史 9 药物过敏史 5 个人史 检 查 1 全身状况：a 发育、营养状况。b 贫血。c 脱水。d 浮肿。e 发绀。f 发热。g 消瘦、肥胖。2 精神状态：神志 紧张 焦虑 害怕 检 查 3 现病史：a 所患疾病最初症状、诊断、治疗、现状。b 合并症及其治疗的情况。4 家族史：a 遗传病史。b 家族中是否有对麻醉异常反应史。5 个人史：生活劳动习惯、劳动能力、烟酒嗜好、量的多少、毒品成瘾、长服安眠药等。检 查 6 既往史：a 以往疾病史，注意与麻醉有关的疾病。如：心前区痛、心悸、头晕、晕厥、活动 后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳痰等 b 以往疾病的治疗用药情况。7 手术麻醉史：8 过敏史：检 查 查体：根据病史，按望、触、叩、听的顺序逐步进行。对于特殊重要系统应有侧重，同时要结合病理 生理。辅助检查：a 血、尿、便常规，特殊化验检查、ECG、x光、B超、彩超、CT、MRI b 有创检查 c 各种器官功能检查。评 估 一、心功能评估：1、体力活动试验 2、屏气试验 3、起立试验(BP改变20mmHg,HR改变20)4、病史(侧重于心功能方面,先心病,高血压,心梗等)5、体检(同上)6、化验检查(Hb,BUN,Cr,Hct)7、辅助检查(X线,ECG,彩超,冠造,心功能,心内科会诊)评 估 根据以上所有检查，结合手术方式，进行综合分析，对患者全身情况和其对麻醉的耐受力做出较全面的评估：ASA 全般状况分级 分 级 标 准 死亡率 第 1 级 无全身疾病 1/万 第 2 级 轻度其他疾病 1/万 第 3 级 较严重其他疾病，活动受限但能代偿 28/万 第 4 级 不能代偿的其他疾病，面临生命威胁 74/万 第 5 级 不超过24h的频死病人 155/万 评 估 我国对全身状况分级 类级 全身情况 外科病变 重要脏器 麻醉耐受 1 较好 局限，不影响全身 无器质性病变 良好 2 好 影响，易纠正 早期病变，代偿期内 好 1 较差 明显影响 明显病变，早期失代偿 差 2 很差 严重影响 严重病变，失代偿，劣 需经常内科支持治疗 评 估 一、心功能评估：心功能分级及意义 -心功能 屏气试验 临床表现 临床意义 麻醉耐受 -1级 30秒 有心脏病,一般体力活动不 正常 良好 受限(代偿期)2级 2030秒 有心脏病,稍受限,休息后舒适 较差 处理正确 (1度,轻度心衰)尚可 3级 1020秒 有心脏病,轻活动即有症状 差 差,一直要 (2度,中度心衰)纠正 4级 70岁 (10)2、6个月内曾有心梗病史 （5）3、S3奔马律和颈静脉怒张 （11）4、重度主动脉狭窄 （3）5、ECG显示非窦性心律或房性期前收缩 （7）6、室性期前收缩5次/分 （7）7、全身差（PaO26.7kPa,K+36mmol/L或Cr265mol/L,慢肝或ALT升高）（3）8、腹腔、胸腔或主动脉手术 （3）9、急症手术 （3）-1级（05）死亡率0.2%，2级（612）死亡率2%，3级（1325）死亡率2%，4级（26）死亡率56%。3、4级危险性较大，4级只行急诊手术 评 估 二、肺功能评估：肺功能的评估项目非常繁多，从生理功能分有：肺容量、通气功能、换气功能、小气道功能、呼吸动力学等。（一）肺容量：1、潮气量（VT）2、补吸气量（IRV）3、补呼气量（ERV）4、余气量（RV）5、深吸气量（IC）6、肺活量（VC）7、功能余气量（FRC）8、肺总量（TLC）评 估（二）肺通气功能：1、分钟静吸通气量（V）2、分钟静吸肺泡通气量（VA）3、最大通气量（MVV）4、用力肺活量（FVC）或：时间肺活量（TVC）1秒率（FEV1.0%、FEV2.0%、FEV3.0%）5、闭合容量（CC）与闭合气量（CV）6、通气分布 7、内源性呼气末正压（PEEPi）评 估（三）肺换气功能：受诸多因素影响：肺容量、通气量、肺内气体分布、肺血流、血液成分等。1、肺弥散功能：影响弥散量大小因素有：弥散面积、距离、时间、气体分子量、溶解量。2、通气血流比（VA/Q）3、动静脉分流量（QS）与分流率（QS/QT）评 估（四）呼吸功能其他：1、病史 2、体检 3、化验 4、辅助检查 5、呼吸功能简易测试：a、屏气试验（30秒）b、吹火柴试验（15cm）c、吹蜡烛试验（90cm远蜡烛）d、呼吸时间测定（7秒）呼吸困难评级-0级 无呼吸困难症状 级 能较长距离缓慢平道走动，但懒于步行 级 步行距离有限制，走一两条街要休息 级 短距离走动既出现呼吸困难 级 静息时也有呼吸困难-术后并发肺功能不全的高危指标-正常值 高危值 肺活量(VC)2.443.47L 1.0L 第1秒时间肺活量(FEV1)2.83L 0.5L 最大呼气流率(MEFR)336288L/min 100L/min 最大通气量(MVV)82.5104L/min 50L/min 动脉血氧分压(PaO2)1012kPa(7590mmHg)6kPa(45mmHg)-评 估 其他合并症：1、高血压 2、糖尿病 3、甲亢 4、贫血 5、出凝血功能障碍 6、嗜咯细胞瘤