术前准备.ppt

术前准备 王士雷 麻醉前访视的内容 采访病人或监护人，复习病史、麻醉手术史和用药史 必要的体格检查 复习诊断性资料（实验室检查、心电图、放射学检查、会诊等）确定ASA分级 制定麻醉计划并征询病人或其监护人的意见 了解病史 重点关注心血管、肺或神经系统方面的症状 了解伴发疾病及其严重性、稳定程度、最近有无恶化、治疗情况及下一步治疗措施 无法进行中等程度日常活动的病人有发生围术期并发症的风险 吸烟、饮酒 药物滥用史、戒断症状 个人史或家族史：麻醉不良事件（如恶性高热）过敏史 用药史：激素 体 检 包括气道、心、肺、生命体征、氧饱和度、身高、体重。检查气道永远是必需的！心：听诊心脏、检查脉搏、观察外周静脉和肢体水肿，进行诊断和进一步治疗。肺：听诊有无喘鸣、呼吸音降低或异常，注意有无紫绀、杵状指及用力呼吸。神经：有神经系统疾病、神经手术、区域麻醉，需行神经系统检查。实验室（辅助）检查 三大常规：Hb 160g L或80 g L，易发生休克和栓塞 血气 电解质：血钾3.0mmol L，洋地黄者3.5 L 心 电 图、X 线 心脏超声、肺功能 心电图异常预测术后心脏不良事件的特异性仅为26%，心电图正常也不能排除心脏疾病。不能仅仅因为年龄（过大）而去做心电图检查。50岁以上、非心脏手术、前瞻性观察研究发现：45%的病人术前心电图异常，束支传导阻滞与术后心梗和死亡有关，但与临床危险因素相比并无额外的预测价值。ASA术前诊疗操作规程：采用心电图与采用病史识别危险因素相比，并不增加预测价值。胸部X线也不能预测围术期肺部并发症。心脏超声、肺功能 冠 心 病 病情可轻可重。心脏评估的基础是病史和体格检查，尤其是应激试验和心导管检查结果。咨询病人的首诊医师或心脏医师。传统的冠心病的危险因素如抽烟、高血压、年龄、男性、高胆固醇血症、家族史等并不能预测围术期的风险。ACC/AHA心脏病人行非心脏手术的评估流程 第一步：急症手术 直接手术，并设法降低医 疗风险，围术期详细诊疗 第二步：病人有活动性心脏疾病 不稳定冠脉综合征（不稳定或严重心绞痛，近期心梗）失代偿心衰（心衰；新发，纽约心脏病协会心功能级）严重心律失常（莫氏型或度房室传导阻滞，室上速或房颤伴快速心室率（100），有症状的室性心律 失常或心动过缓，新发室速）严重瓣膜疾病（严重的主动脉瓣和二尖瓣狭窄）延期手术，直至病情 稳定或症状 得到纠正 第三步：低风险手术（风险1%）浅表或内窥镜手术 白内障，乳腺手术 当日手术 直接手术 第四步：体能状况好；4代谢 当量（可以爬楼梯且没有症状）直接手术 第五步：病人有以下临床预测因素 缺血性心脏病 代偿性心衰或以前有过心衰 脑血管疾病（中风或一过性 脑缺血发作）糖尿病 肾功能不全 无临床预测因素 直接手术 1临床 预测因素 中等风险/血管手术 直接手术，需控制心率，若无创检查 会改变对病人 的处理则应行 无创检查 心 衰 代偿性：心脏并发症的风险5-7%，失代偿性：20-30%。原因：收缩功能异常（因心脏收缩异常导致EF降低）、舒张功能异常（舒张功能异常导致心脏充盈压升高，但收缩功能和EF正常）或二者都异常。舒张期心衰占了病例的一半但鲜有科学的围术期管理指南。高血压可导致舒张期心衰，若心电图显示左室肥厚，应高度怀疑高血压和舒张功能不全。心 衰 缺血性心脏病为收缩功能不全的一个常见原因（占50-75%）。重点关注：有无体重增加、气短、疲劳、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、夜间咳嗽、外周水肿、住院治疗情况及最近治疗的变化。失代偿性心衰、择期手术应延期。利用超声心动图测量EF和舒张功能可能有所帮助。地高辛服用至手术当日地高辛服用至手术当日 瓣 膜 病 心脏杂音可无重大临床意义，也可由明显的瓣膜病变引起。当存在高血流动力学状态时（甲亢、妊娠、贫血），可发生功能性的心脏杂音。老年、有冠心病危险因素、风湿热、容量超负荷、肺疾病、心脏增大、或心电图异常的病人可能罹患瓣膜疾病。舒张期杂音都是病理性的。反流性比狭窄性围术期耐受性好。起搏器（PM）和植入式 心脏转复除颤器（ICD）一些监护仪、呼吸器、振荡器 会误导传感器，引起起搏增加，导致缺血或不恰当的治疗。如想避免干扰及意外的肢体运动，术前应关闭放电功能。在颅内、脊髓或眼科手术中，意外的放电引起肢体的运动可导致灾难性的后果。中心静脉通路的放置可以触发心脏转复。只有在到达具有监测和体外除颤装置的场所后，才可以关闭ICD。高 血 压 严重程度和持续时间与终末器官受损的程度、发病率和死亡率相关。高血压病人常并发缺血性心脏病、心衰、肾功能不全和脑血管疾病。但鲜有证据表明术前高血压（180/110mmHg）和围术期心脏风险相关。对于严重高血压（舒张压115mmHg；收缩压200mmHg）的病人，通常推荐将择期手术推迟直至血压降至180/110mmHg180/110mmHg。高 血 压 如果存在严重的终末器官损害，目标为在术前将血压尽量控制到正常。有效的降低风险需要数周的治疗以改善血管变化。降压过快或血压过低可以加重脑和冠脉缺血，术中低血压比高血压要危险的多。血压180/110mmHg，若时间允许，进行术前处理是恰当的，但并无证据表明取消手术的合理性。术前高血压与心肌梗死和死亡相关。肺 部 疾 病 肺部疾病增加围术期非肺部和肺部并发症。围术期肺部并发症（PPC）经常发生，增加花费、发病率和死亡率。PPC的预测因素为高龄、心衰、COPD、抽烟、一般健康状况（包括感觉器官受累和功能依赖）和OSA。控制良好的哮喘并不增加PPC。控制不佳的哮喘（如诱导时喘鸣音）风险较高。肺 部 疾 病 COPD增加PPC的发生，且病情越重，风险越高，但并无标准衡量病情严重到何种程度需禁忌手术。术前应用激素和吸入 受体激动剂显著降低气管插管时支气管痉挛的发生率，并可缩短住院时间和ICU停留时间。腹腔镜术后的恢复时间、疼痛程度以及肺容量的减少都较轻（少），但并不清楚能否降低PPC的发生率。肺 部 疾 病 表浅手术的PPC较低。脊麻、硬膜外麻醉和/或术后硬膜外镇痛与全麻相比，PPC的发生率较低。常规肺功能测定、胸部X线、和动脉血气并不能预测PPC的风险，与临床评估相比，并不能提供更多的价值。尽可能加速COPD病人的呼吸气流、控制感染和心衰、促使肺膨胀的措施（包括咳嗽、深呼吸、呼气末正压和持续气道正压）可降低PPC。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）由间断性气道梗阻引起，累及超过9%的女性和24%的男性。危险因素：打鼾、白天嗜睡、高血压、肥胖、有OSA家族史。颈围过大（任何人超过40cm）可预计有较高的OSA的罹患机率。易发生糖尿病、高血压、房颤、缓慢型心律失常、室性异位心律、中风、心衰、肺高压、扩张性心肌病和冠心病。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）病人面罩通气、直接喉镜暴露、气管插管、使用纤支镜都较困难。常发生呼吸道梗阻、低氧血症、肺不张、缺血、肺炎以及住院时间延长。STOP-Bang调查表可识别高风险病人。手术当天，病人需携带CPAP装置。ASA已发布了有关OSA病人围术期管理的建议，包括预测围术期风险的评分系统。肾 脏 疾 病 与高血压、心血管疾病、容量超负荷、电解质紊乱、代谢性酸中毒相关，需调整麻醉用药且为冠心病的危险因素。择期手术，术前24h内但并非术前即刻行透析治疗，因需考虑到急性容量耗竭和电解质改变。若血钾4040。可伴有阻塞性睡眠呼吸暂停、心衰、糖尿病、高血压、肺高压、困难气道、动脉氧饱和度降低、胃内容物增加。需要一些特殊的设备如无创血压袖带、呼吸道管理设备、能支撑超大体重的手术床和转运车。贫 血 常见于术前病人，可导致围术期死亡率增加，且为人群中短期和长期结局的预测因素。术前贫血为病人需要输血的最强的预测因素并增加其发病率和死亡率。病人至少Hb6 g/dL 择期手术应延期以寻找贫血的原因。高 龄 增加手术和麻醉风险。年龄85岁、在过去的6个月内有过住院史的病人，当日手术后再次住院的风险很高。增加肺部并发症的风险。术前用药调整 用药指导可能比实验室检查更能改善结局。在调整术前用药时，需考虑病人的伴发疾病和手术的特点。继续用药可能有益，也可能有害。对某些病人，突然停药会带来不良后果。治疗心脏病药物和降压药 术前应继续服用治疗心脏病和抗高血压药物。是继续应用还是停止应用某些药物取决于病人的容量和血流动力学状态、心功能不全的程度、血压控制的满意程度、以及使用的麻醉药物和血容量的变化。对于病情严重的病人，继续服用所有的药物可能是最好的办法。治疗心脏病药物和降压药 建议继续服用ACEI和ARB而相应改变麻醉计划，尤其是诱导时的药物选择和剂量调整，并应备好血管加压素来预防或减轻重度低血压的发生。具体到每一例病人，应权衡继续服用药物是可能导致顽固性低血压还是有积极的治疗作用。阿 司 匹 林 常用于降低血管疾病、糖尿病、肾功能不全或高龄病人的风险。由于顾虑到会增加出血，传统的做法是在围术期停用阿司匹林。然而，应当重新审视这种做法。一个包括近5万例非心脏手术（30%的病人在围术期应用阿司匹林）病人的荟萃分析发现，阿司匹林增加出血并发症1.5倍，但除了颅内手术，还可能包括TURP，并发症的严重程度并不高。阿 司 匹 林 之前3周停用阿司匹林的病人，意外事件的发生率为不停药病人的2倍。如果必须停用阿司匹林，则3-4天足够，且应尽早恢复服用。停用阿司匹林（半衰期约为15分钟）后产生的新的血小板不受影响。正常情况下，功能正常的血小板数量超过5万/mm3即足以控制外科出血。降 糖 药 在手术日前不必停用二甲双胍。在持续1-2天的禁食期间，二甲双胍不会引起低血糖；除非病人有肾衰或肝衰，二甲双胍也不会导致乳酸酸中毒的危险。如病人继续应用了二甲双胍，手术不应取消。尚无资料支持在术前停用二甲双胍24-48h，因为停用会增加高血糖的风险。