呼吸机相关性肺炎的诊治1.ppt

呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia,VAP)VAP的发病情况的发病情况 气管插管患者气管插管患者VAP发病率发病率6%50%气管插管患者每天累积发病率气管插管患者每天累积发病率1%3%死亡率高达死亡率高达303050%50%VAPVAP患者平均花费约患者平均花费约3000300060006000$额外住院时间平均额外住院时间平均1313天天 VAP的分类的分类 早期发病的早期发病的VAPVAP 机械通气机械通气7 7天内（主要是前天内（主要是前3 34天）发病天）发病 晚期发病的晚期发病的VAPVAP 机械通气机械通气7 7天后天后发病发病 VAP的发病机制的发病机制 口咽部的分泌物大量吸入口咽部的分泌物大量吸入 被污染的气雾溶液吸入被污染的气雾溶液吸入 胃肠道定植菌逆行与吸入胃肠道定植菌逆行与吸入 医务人员护理、操作、吸痰不规范医务人员护理、操作、吸痰不规范 VAP需要关注的问题需要关注的问题 诊断标准诊断标准 病原菌病原菌 起始抗生素选择起始抗生素选择 预防预防 诊诊 断断 必要条件必要条件 气管插管机械通气后胸片出现新气管插管机械通气后胸片出现新 的浸润影，不能用其他原因解释的浸润影，不能用其他原因解释 次要条件（至少满足两条）次要条件（至少满足两条）T38C WBC 10000/mm3或或4000/mm3 脓性气道分泌物脓性气道分泌物 难治性难治性VAP 足量抗生素治疗足量抗生素治疗3天无反应天无反应 多重耐药多重耐药 仅对具有严重副作用的抗生素敏感仅对具有严重副作用的抗生素敏感 开始应用抗生素的时间开始应用抗生素的时间 诊断诊断VAP后，应尽量在后，应尽量在12h内选择内选择 合适的抗生素。合适的抗生素。延迟应用抗生素（延迟应用抗生素（48h后），增加后），增加 死亡率。死亡率。抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程 美国胸科学会建议疗程应取决于美国胸科学会建议疗程应取决于 肺炎的严重程度肺炎的严重程度 对临床治疗的反应时间对临床治疗的反应时间 致病菌情况（最为关键）致病菌情况（最为关键）714天：流感嗜血杆菌、金葡菌天：流感嗜血杆菌、金葡菌 1421天：绿脓杆菌、不动杆菌、天：绿脓杆菌、不动杆菌、空洞形成、多叶病变、空洞形成、多叶病变、营养不良营养不良 对于早期发病（对于早期发病（7天）的天）的VAP，单一抗生素治疗是否足够？单一抗生素治疗是否足够？早期发病的早期发病的VAP病原菌情况病原菌情况 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肠道革兰氏阴性杆菌肠道革兰氏阴性杆菌 甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌 早期发病的早期发病的VAP抗生素应用（抗生素应用（1）多数认为对于早期发病的多数认为对于早期发病的VAP，单用，单用一种抗生素足够了，抗生素可选用：一种抗生素足够了，抗生素可选用：内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 无抗绿脓作用的头孢三代或头孢二代无抗绿脓作用的头孢三代或头孢二代 新一代氟喹喏酮类新一代氟喹喏酮类 碳青酶烯类碳青酶烯类 早期发病的早期发病的VAP抗生素应用（抗生素应用（2）对于下列患者，可以考虑联合应用抗生素对于下列患者，可以考虑联合应用抗生素 COPD患者患者 长期应用皮质激素患者长期应用皮质激素患者 营养不良患者营养不良患者 对于晚期发病（插管后对于晚期发病（插管后7天）的天）的VAP 是否需要联合抗菌治疗？是否需要联合抗菌治疗？晚期发病的晚期发病的VAP病原菌情况病原菌情况 绿脓杆菌绿脓杆菌 耐药不动杆菌耐药不动杆菌 耐药肠杆菌耐药肠杆菌 耐药克雷白杆菌耐药克雷白杆菌 晚期发病的晚期发病的VAP抗生素应用抗生素应用 联合应用抗生素联合应用抗生素 氨基糖甙类氨基糖甙类+抗绿脓的广谱抗绿脓的广谱内酰胺类内酰胺类 氨基糖甙类氨基糖甙类+碳青酶烯类碳青酶烯类 氟喹喏酮类氟喹喏酮类+抗绿脓的广谱抗绿脓的广谱内酰胺类内酰胺类 厌氧菌厌氧菌 厌氧菌在厌氧菌在VAP中的致病作用尚有中的致病作用尚有争议，多数认为厌氧菌很少引争议，多数认为厌氧菌很少引起起VAP，除非患者有误吸发生，除非患者有误吸发生，一般不用抗厌氧菌药物。一般不用抗厌氧菌药物。痰中发现念珠菌是否加用抗真菌药物痰中发现念珠菌是否加用抗真菌药物 念珠菌很少引起念珠菌很少引起VAP，在痰中找到念珠，在痰中找到念珠菌，即使量较多，也可能是污染，除非菌，即使量较多，也可能是污染，除非患者是粒缺患者或免疫受抑患者。患者是粒缺患者或免疫受抑患者。先前未接受抗生素治疗的先前未接受抗生素治疗的VAP患者，患者，MRSA感染率很低。昏迷、神外手术、颅脑外伤患感染率很低。昏迷、神外手术、颅脑外伤患者感染甲氧西林敏感的金葡菌的机会很高，者感染甲氧西林敏感的金葡菌的机会很高，选用选用苯唑西林治疗比糖肽类好。苯唑西林治疗比糖肽类好。万古霉素用于万古霉素用于 特定患者：先前用过多种抗菌素特定患者：先前用过多种抗菌素 特定医院：特定医院：MRSA常见常见 万古霉素的应用万古霉素的应用 预防预防VAPVAP的措施的措施 控制胃内容物反流控制胃内容物反流 避免肺不张避免肺不张 清除声门下分泌物清除声门下分泌物 清除肠道细菌清除肠道细菌 注意消毒、无菌操作注意消毒、无菌操作 改进营养改进营养 胃腔病原菌是引起气管插管患者发生胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAPVAP 的病原菌重要来源。的病原菌重要来源。尤其患者处于平卧位，放置鼻管或及胃中尤其患者处于平卧位，放置鼻管或及胃中 含有大量内容物时易发生胃内容物返流。含有大量内容物时易发生胃内容物返流。采取半卧位，床头抬高采取半卧位，床头抬高4545可能是减少胃内可能是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法。容物返流进入下呼吸道的简单有效方法。控制胃内容物返流控制胃内容物返流 应用阿片类镇痛、镇静的机械通气患者，胃应用阿片类镇痛、镇静的机械通气患者，胃肠蠕动减慢，易发生胃内容物返流。肠蠕动减慢，易发生胃内容物返流。经胃肠应用纳洛酮可以对抗阿片类的胃肠道经胃肠应用纳洛酮可以对抗阿片类的胃肠道副作用，减少胃内容物返流，降低副作用，减少胃内容物返流，降低VAPVAP发生发生率。率。胃肠应用纳洛酮胃肠应用纳洛酮 正常胃腔内正常胃腔内p p值保持在，当胃腔内值保持在，当胃腔内p p值升值升高时，胃内革兰阴性杆菌过度生长，许多研究证实高时，胃内革兰阴性杆菌过度生长，许多研究证实定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的20204040源于源于胃腔。胃腔。预防和治疗应激性溃疡，常用药物有抗酸剂、预防和治疗应激性溃疡，常用药物有抗酸剂、受受体拮抗剂和硫糖铝。一般认为这类药物防治应激体拮抗剂和硫糖铝。一般认为这类药物防治应激性溃疡的效果无显著差别，应倡导优先选用硫糖铝。性溃疡的效果无显著差别，应倡导优先选用硫糖铝。改进应激性溃疡防治方法改进应激性溃疡防治方法 机械通气患者长期卧床不动，可导致肺机械通气患者长期卧床不动，可导致肺不张，降低清除气道分泌物的能力。不张，降低清除气道分泌物的能力。采用特制的床（带有旋转平台或交替充采用特制的床（带有旋转平台或交替充气气/放气床垫），每隔一段时间对病人放气床垫），每隔一段时间对病人进行翻动，可以解决上述问题。进行翻动，可以解决上述问题。持续振动持续振动 气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，该积液被误吸进入下呼常有严重污染的积液存在，该积液被误吸进入下呼吸道是吸道是VAPVAP的病原菌重要来源。的病原菌重要来源。应用声门下可吸引气管导管定时或持续吸引该分泌应用声门下可吸引气管导管定时或持续吸引该分泌物，可降低由原发内源性菌群（革兰阳性球菌、流物，可降低由原发内源性菌群（革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等）引起的感嗜血杆菌等）引起的VAPVAP发生率，但对继发内源发生率，但对继发内源原性菌群（肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等）引起原性菌群（肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等）引起的的VAPVAP发病预防效果较差。发病预防效果较差。声门下分泌物的引流声门下分泌物的引流 目前常用的用药为粘膜不吸收抗生素妥目前常用的用药为粘膜不吸收抗生素妥布霉素、多粘菌素、二性霉素，一般认布霉素、多粘菌素、二性霉素，一般认为可降低的发病率，但能否降低的病死为可降低的发病率，但能否降低的病死率仍有争议。率仍有争议。目前不作未为常规预防目前不作未为常规预防VAPVAP感染的方法，感染的方法，仅应用于高危群体的预防。仅应用于高危群体的预防。选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染 （selectiv digestive decontamination,SDDselectiv digestive decontamination,SDD）医务人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡萄的定医务人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡萄的定植，不洗手就接触别的患者，极有可能导致病植，不洗手就接触别的患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAPVAP。但目前能严格遵守洗手制度的医务人员很少。但目前能严格遵守洗手制度的医务人员很少。洗洗 手手 病房应有良好的通风，定期进行室内消毒病房应有良好的通风，定期进行室内消毒 严格消毒器械，包括呼吸机、雾化器等严格消毒器械，包括呼吸机、雾化器等 呼吸机管道以呼吸机管道以2 27 7天更换言之次为宜天更换言之次为宜 带一次性手套吸痰，每次吸痰后更换吸痰管带一次性手套吸痰，每次吸痰后更换吸痰管 消消 毒毒 营养不良是发病的危险因素之一，营养支持治疗营养不良是发病的危险因素之一，营养支持治疗亦是危重病患者常规治疗的一部分。从预防亦是危重病患者常规治疗的一部分。从预防VAPVAP发发病的角度来看，肠道喂养方法优于全胃肠外营养。病的角度来看，肠道喂养方法优于全胃肠外营养。肠道喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向肝脏和肠道喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向肝脏和血液移行，并可维持正常肠道菌群平衡。因此肠道血液移行，并可维持正常肠道菌群平衡。因此肠道喂养可预防感染。喂养可预防感染。改进营养支持治疗方法改进营养支持治疗方法 1.George DL.Epidemiology of nosocomial pneumonia in ICU patients.Clin Chest Med,1995,16:29-44 2.Kollef MH,Silver P,Murphy DM,et al.The effect of late-onset ventilator-associated pneumonia in determining patient mortality.Chest,1995,108:1655-1662 3.Kollef MH.The prevention of ventilator-associated pneumonia.N Engl J Med,1999 340:627-634 4.Valles J,Artigas A,Rello J,Bonsoms N,Fontanals D,Blanch L,et al.Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator-associated pneumonia.Ann Intern Med 1995;122:179-186 主要参考文献主要参考文献(1)(1)5.Rello J,Sa-Borges M,Correa H,et al.Variations in etiology of ventilator-associated pneumonia across four treatment sites:implications for antimicrobial prescribing practices.Am J Res