本科-造血特点-ALL-ITP-2013-B.ppt

儿童血液系统疾病 儿科儿科 卢新天卢新天 儿童期造血特点儿童期造血特点 Hematopoiesis in childhood 胚胎期造血胚胎期造血 生后造血生后造血 生后最初生后最初5 5年内，骨髓均为红骨髓，年内，骨髓均为红骨髓，全部参与造血全部参与造血 骨髓造血缺少代偿能力，需要时骨髓造血缺少代偿能力，需要时 出现髓外造血出现髓外造血 髓外造血髓外造血 小儿造血器官的特殊反应小儿造血器官的特殊反应 表现表现:肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大 外周血出现有核红细胞和幼稚粒细胞外周血出现有核红细胞和幼稚粒细胞 起因起因:感染感染,失血失血,溶血溶血,贫血等贫血等 小儿血象特点小儿血象特点 小儿血象特点小儿血象特点 Acute Lymphoblastic Leukemia in Childhood 小儿小儿 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 儿童期白血病各种类型所占比例儿童期白血病各种类型所占比例 15岁以下小儿白血病年发病率约为岁以下小儿白血病年发病率约为3/10万万 见于任何年龄的小儿，以见于任何年龄的小儿，以7岁最岁最多，男孩多于女孩多，男孩多于女孩 起病：急性起病或亚急性起病，诊起病：急性起病或亚急性起病，诊断前病史多在断前病史多在23个月以内个月以内 非特异症状：乏力、食欲不振、消非特异症状：乏力、食欲不振、消瘦等瘦等 临床表现 发热：热型不定发热：热型不定 贫血：轻重不等贫血：轻重不等 出血：多因血小板减少引起出血：多因血小板减少引起 浸润表现浸润表现 特征性的症状 临床表现 肝肝、脾脾、淋巴结肿大淋巴结肿大 骨痛或关节痛骨痛或关节痛 髓外浸润：中枢神经系统髓外浸润：中枢神经系统、睾丸睾丸，等等 其它部位浸润其它部位浸润:胃肠道胃肠道、皮肤皮肤、腮腺腮腺、眼球突出眼球突出、无痛性肿物无痛性肿物，等等 浸润表现 临床表现 红细胞及血红蛋白减低红细胞及血红蛋白减低 正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血 白细胞计数增高、正常或减低白细胞计数增高、正常或减低 显微镜分类可以发现原始、幼稚淋显微镜分类可以发现原始、幼稚淋 巴细胞巴细胞 血小板减少血小板减少 血常规 临床表现 增生极度活跃增生极度活跃 原始、幼稚淋巴细胞原始、幼稚淋巴细胞 20%多数病人达到多数病人达到80%以上以上 红细胞及巨核细胞减少红细胞及巨核细胞减少 骨髓涂片 组织化学染色：组织化学染色：过氧化酶（过氧化酶（）糖原糖原（+）临床表现 形态学 morphology 免疫学 immunology 细胞遗传学及分子遗传学 cytogenetics and molecular genetics 分型 MIC分型 L2 L1 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 骨髓涂片骨髓涂片 L3 形态分型 L1 免疫学分型 白血病细胞白血病细胞(恶性淋巴细胞恶性淋巴细胞)分化停滞分化停滞 分化抗原分化抗原(Cluster of differenciation,CD)克隆性克隆性 免疫学分型 染色体数量染色体数量(倍型倍型)的改变：的改变：超二倍体超二倍体，亚二倍体亚二倍体 染色体结构异常：易位染色体结构异常：易位、倒位倒位、缺失缺失 细胞遗传学及分子遗传学分型 染色体断裂染色体断裂 拼接拼接 融合基因融合基因 异常表达产物异常表达产物 增殖及分化异常增殖及分化异常 N Engl J Med 2004;350:1535-48 细胞遗传学及分子遗传学分型 细胞遗传学及分子遗传学分型 N Engl J Med 2004;350:1535-48 细胞遗传学及分子遗传学分型 小儿小儿 ALL 危险因素危险因素（）（）危险因素 预后不好 预后好 年龄 10 岁 110 岁 白细胞计数 高，50109/L 不高 髓外浸润 有 无 免疫类型 T-ALL 前体 B-ALL 分为若干个危险组：标危、中危、高危 临床分型 小儿小儿 ALL 危险因素危险因素（二二）危险因素 预后不好 预后好 染色体数目 50 的超二倍体 染色体易位及 融合基因 t(9;22)/BCR-ABL t(4;11)/MLL-AF4 其他 MLL 基因重排 t(12;21)/TEL-AML1 早期治疗反应 差 好 标准诱导治疗 不缓解 临床分型 治疗后白血病细胞的消除速度治疗后白血病细胞的消除速度 强的松试验：治疗治疗7天加鞘注天加鞘注1次次 外周血外周血白血病白血病 细胞数细胞数 12个月个月 分型 急性急性ITP(acute ITP,aITP)病程病程 12个月个月 在小儿，占在小儿，占70%以上以上 免疫性疾病，体内产生抗血小板抗体免疫性疾病，体内产生抗血小板抗体 抗血小板膜糖蛋白(glycoprotein,GP)抗体 GPb/a(CD41)GPb/(CD42b)GPa/a GP(CD36)GP(CD42d)病因分型和发病机理 出血出血 血小板减低血小板减低 多有前驱感染史或疫苗接种史多有前驱感染史或疫苗接种史 急性急性ITP与感染关系密切与感染关系密切 临床表现 临床诊断的疾病临床诊断的疾病 依据临床症状、体征、实验室检查依据临床症状、体征、实验室检查 排除其他有血小板减少的疾病排除其他有血小板减少的疾病 目前无特异的目前无特异的ITP实验室诊断指标实验室诊断指标 ITP诊断 骨髓检查在ITP诊断中的作用 排除其他疾病 骨髓细胞形态学骨髓细胞形态学 巨核细胞数量正常或增多巨核细胞数量正常或增多 成熟障碍，产板型巨核细胞减少成熟障碍，产板型巨核细胞减少 粒红两系无改变粒红两系无改变 ITP鉴别诊断 再生障碍性贫血，再生障碍性贫血，早期早期 骨髓：巨核细胞减少骨髓：巨核细胞减少/无无 非血液系统疾病非血液系统疾病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 感染感染/药物引起的血小板减少药物引起的血小板减少 ITP鉴别诊断 自限性，自限性，70%左右患左右患 儿儿1年内年内痊愈痊愈 良性过程，血小板良性过程，血小板降低降低明显明显 儿童很少发生大出血儿童很少发生大出血 危及生命的出血颅内出血，占0.1%0.5%危险因素 头部外伤 使用影响血小板功能的药物 儿童ITP临床过程 ITP确诊后不同时间血小板20109/L的病人比例 81%19%9%6%4%0%20%40%60%80%100%确诊时间（月）0.2 2 6 12 18 病例比例 儿童ITP临床过程 安全安全 怎么做到，初步判断怎么做到，初步判断 血小板计数血小板计数(2030)109/L 出血表现轻重程度出血表现轻重程度 儿童ITP治疗 临床过程临床过程 自限性自限性 良性良性 安全安全不发生大出血不发生大出血 不追求血小板计数达不追求血小板计数达到正常到正常 治疗目的 出血出血症状（程度）症状（程度）血小板血小板计数计数 药物药物治疗的副作用治疗的副作用 心理心理因素因素 生活方式生活方式 儿童ITP治疗 药物治疗药物治疗 非药物治疗非药物治疗 治疗选择 医医患间良好的患间良好的构构通通 定期定期复查血小板复查血小板 预防预防感染感染 避免避免使用影响血小板功能使用影响血小板功能的的药物药物 仅可用仅可用对乙酰氨基酚（扑热息痛）对乙酰氨基酚（扑热息痛）避免外伤避免外伤 儿童ITP治疗 治疗选择 非药物治疗非药物治疗 (watch and wait)儿童ITP治疗 药物治疗药物治疗 治疗选择 一线药物一线药物 静脉注射丙种球蛋白静脉注射丙种球蛋白(IVIG)每次每次0.8 1g/kg/d，1次或次或2次次 短疗程皮质激素，大剂量短疗程皮质激素，大剂量 地塞米松、甲基强的松龙地塞米松、甲基强的松龙 如：强的松如：强的松 4mg/kg/d，35天天 治疗反应：治疗反应：血小板计数快速升高血小板计数快速升高 再下降再下降 无反应无反应 一线药物的作用一线药物的作用 快速提升血小板快速提升血小板 48小时内，血小板计数小时内，血小板计数 20109/L 儿童ITP治疗 药物治疗药物治疗 治疗选择 刘刘，女，女，4岁岁8月月 间断发热间断发热5天，发现血小板减少天，发现血小板减少1天天 血常规：血常规：Hb 118g/L WBC 5.8109/L，N 14%，L 78%PLT 21109/L 体检：下肢及口腔粘膜散在紫癜体检：下肢及口腔粘膜散在紫癜 检查：检查：尿、便常规正常，抗核抗体尿、便常规正常，抗核抗体(-)儿童ITP病例摘要(一)骨髓骨髓涂片涂片：全片巨核细胞全片巨核细胞144个，产板型巨核细胞减个，产板型巨核细胞减少少，小巨核多见。红系增生略活跃。小巨核多见。红系增生略活跃。入院后体温正常，入院后体温正常，诊断诊断病毒感染。病毒感染。入院第入院第5天天 PLT 10109/L，口腔粘膜紫癜较多并出现口腔粘膜紫癜较多并出现血疱血疱1个个 治疗：治疗：强的松强的松 20mg,tid,(4mg/kg/d)，3天天 复查复查：PLT 64109/L，出院。出院。儿童ITP病例摘要(二)0501001502002502012/8/242012/9/242012/10/242012/11/242012/12/24血小板计数血小板计数 强的松强的松 ITP患儿血小板计数变化过程 日期 血小板计数(109/L)8-24 21 8-29 10 9-1 64 9-10 25 9-17 16 9-24 41 10-8 70 10-15 57 10-29 123 11-26 194 1-7 236 儿童ITP病例摘要(三)强的松强的松 4mg/kg/d，3天天