朝阳急诊偏瘫康复.ppt

1 偏瘫康复 柯媛媛 2 造成偏瘫的原因 脑血管病 脑出血 脑梗塞 脑外伤 肿瘤 炎症 其他 3 一、临床表现 脑血管病好发于中老年人，病理基础为高血压、动脉硬化、动脉炎、脑血管畸形、代谢障碍、肿瘤等，起病急骤，受累的血管部位不同，临床表现不同。颈内动脉系统：意识障碍，失语，偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，失用，失认等。椎-基底动脉系统：眩晕，复视，面部运动、感觉障碍，偏瘫，半身感觉障碍，共济失调，吞咽障碍，构音障碍等。4 二、脑血管病后肢体瘫痪的性质 脑血管病人的瘫痪是属于上运动神经元性。脑部发生病变产生抑制，病变以下的脑干、脊髓则处于抑制释放阶段。瘫痪肢体运动功能的恢复开始只是被释放的脑干和脊髓的活动，如姿势反射、联合反应和共同运动等。它们都是原始的、低级的活动，属于病态模式。只有大脑功能恢复，肢体的运动才可能恢复。5 卒中后异常姿势 6 联合反应 表现为患肢无随意运动时，由于健侧肢体运动引起患肢的肌肉收缩。出现在瘫痪恢复的早期，是发自脊髓的异常运动。在上肢呈现为对称性，下肢内收、外展为对称性，屈、伸为相反的。可用于诱发患肢的活动。共同运动 指由意志引起的但只能按一定模式的运动。其组成成分部分为随意、部分为不随意运动，是由脊髓控制的原始运动。在瘫痪恢复的中期出现，是一种病态运动模式。不要强化这种模式。姿势反射 体位改变引起的四肢屈肌、伸肌张力按一定的模式改变称姿势反射。为脑干、脊髓所控制，是中枢性瘫痪的特征性变化。在瘫痪早期出现，随病情好转而减弱。7 紧张性颈反射上部脊髓水平 非对称性紧张性颈反射 颈部向一侧旋转-面部所向侧上下肢伸肌占优势。-对侧上下肢屈肌占优势。故病人卧位时头多偏向患肢侧。对称性紧张性颈反射 颈前屈：上肢屈肌占优势，下肢伸肌占优势。颈伸展：上肢伸肌占优势，下肢屈肌占优势。故病人不宜多采用卧位与颈屈位。紧张性迷路反射延髓水平 仰卧位：上下肢伸肌占优势。俯卧位：上下肢屈肌占优势。8 紧张性腰反射脊髓水平 当上半身向右转时：右上肢屈肌占优势，下肢伸肌占优势。左上肢伸肌占优势，下肢屈肌占优势。故病人卧位时上半身应扭向健侧。其他 侧卧位：上侧上下肢屈肌占优势。下侧上下肢伸肌占优势。立位：上肢屈肌占优势，下肢伸肌占优势。9 三、脑血管病后肢体运动恢复的分期 脑血管病后的运动恢复，Brunnstrom将它分为6个阶段：期：弛缓性瘫痪，无活动。期：联合反应明显，出现出现共同运动，痉挛出现，出现肌腱反射。期：以共同运动为主，联合反应减弱，痉挛达到高峰，肌腱反射增强。期：共同运动减弱，出现部分分离运动，痉挛减轻。期：随意分离运动明显，可做一般技巧运动，共同运动成分部分消失，痉挛继续减轻。期：正常随意运动，可做精细技巧运动，肌张力正常或近似正常。10 Brunnstrom偏瘫后恢复六阶段 11 四、中枢性瘫痪恢复的机制 中枢神经系统的可塑性：在结构和功能上修正自身以适应改变了的现实（适应能力），部分神经元的损伤，可通过邻近完好部位神经元的功能重组或较低级的中枢神经系统部分代偿。功能重组：功能重组主要通过休眠突触的活化及侧枝发芽来完成。脑循环动力学的改善为脑的功能重组，神经系统的功能恢复提供基础。12 五、脑血管病康复的原理 在上述中枢性瘫恢复机制的基础上，利用患者存在的联合反应、原始姿势反射、牵张反射、诱发肌肉收缩，产生运动。康复疗效是各种手段的综合作用的结果 13 六、脑血管病后的障碍 脑血管病后常有的功能障碍有：偏瘫，两侧瘫，语言障碍，认知障碍与情感障碍等。按过去残疾分类标准脑血管病后的障碍有三个层次：残损：为生理、解剖结构或功能的缺失与异常,生物器官水平的障碍。残疾：由于残损使能力受限或缺乏,不能以正常的方式和范围内进行活动,为个体水平的障碍。残障：由于残损或残疾,阻碍个人参与社会并发挥作用,为社会水平的障碍。注意：应采用新的残疾分类方法（ICF）健康、功能、残疾 14 七、脑血管病康复评定 患者全身状态的评估：患者的一般状态，患者各主要脏器的功能，合并症，既往史，个人社会生活史，心理史，家族史，职业史等。意识水平的评定：Glasgow昏迷量表 项目 评分 睁眼 自己睁眼 4 呼叫时睁眼 3 疼痛刺激时睁眼 2 任何刺激不睁眼 1 语言反应 正常 5 有错语 4 词不达意 3 不能理解 2 无语言 1 偏瘫侧运动反应 正常（服从命令）6 疼痛时能拨开医生的手 5 疼痛时逃避反应 4 疼痛时呈屈曲状态 3 疼痛时呈伸展状态 2 无运动 1 15 Glasgow昏迷量表的解释：评定时间2分钟，最高得分15分，预后最好；最低得分3分，预后最差；8分或以上恢复机会大；35分潜在死亡危险（特别是伴有瞳孔固定者）。认知功能的评定 记忆功能评定 韦氏记忆测验：共有10项分测试，分测试AC测长时记忆，DI测短时记忆，J测瞬时记忆，有助于鉴别器质性和功能性记忆障碍。临床记忆测试：包括5个分测试，即指向记忆、联想记忆、图象自由回忆、无意义图形再认、人像特点回忆。用于鉴别不同类型的记忆障碍。注意评定 视跟踪和辨认测试 数和词的辨别注意测试 声辨认 16 语言的评定：失语症、构音障碍。吞咽功能评定：情绪状态评定 汉密顿抑郁测试：有24个项目，含焦虑躯体化、体感、认知障碍、日夜变化、迟缓、睡眠障碍、绝望感等内容。大部分项目按无、轻度、中度、重度、很重5级评为04分；少数项目按无、轻中度、重度3级分为02 分。总分8无抑郁症状；20可能是轻度或中度抑郁；35可能为严重抑郁。汉密顿焦虑测试：有14个项目，按无、轻微、中、较重、严重5级评定为04分。总分7无焦虑；7可能有焦虑；14肯定有焦虑；21肯定有明显焦虑；29可能为严重焦虑。17 中枢性运动功能评定 Brunnstrom方法 Fugl-Meyer方法 上田敏方法 18 Brunnstrom评定法 上肢：1级：无随意运动。2级：开始出现轻微的共同运动模式 3级：可随意发起共同运动 4级：出现脱离共同运动的活动 肘屈曲位前臂部分旋前、旋后。肘伸展位，肩能前屈90。将手向腰后旋转 5级：出现相对独立于共同运动的活动 肘伸展位肩能外展90 。肘伸展位肩能前屈180 。肘伸展位前臂能旋前、旋后。6级：运动近正常或稍欠灵巧，快速动作不灵活。19 手：1级：无随意运动。2级：稍出现手指的联合屈曲。3级：能充分联合屈曲，但不能联合伸展。4级：稍能总的伸展，能侧方抓握。5级：可做球状和柱状抓握，手指可做集团伸展，不能独立伸展。6级：所有抓握均能完成，但速度和准确性较健侧差。下肢：1级：无随意运动。2级：出现轻微的随意运动。3级：坐、立位时，有髋、膝、足的共同屈曲。4级：坐位，膝屈曲90 时可将脚向后滑动。坐位，足跟接地，足能背屈。5级：立位，髋伸展位能屈膝。立位，髋伸展位，脚向前踏出，足能背屈。6级：立位髋能外展并超过骨盆上提的范围。在坐位，伸膝的情况下可内、外旋下肢，合并足的内、外翻。20 肌张力的评定 改良的Ashworth评定标准：0：无肌张力增高。：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然的卡住和放松。+：肌张力轻度增加，在关节活动范围50%之内出现突然卡住，然后在关节活动范围50%后均呈现最小阻力。：肌张力增加较明显，关节活动范围的大部分肌张力均明显地增加，但受累及部分仍能较容易地被动移动。：肌张力严重增高，被动运动困难。：挛缩，受累及部被动屈伸时呈挛缩状态而不能动。21（十一）日常生活活动能力评定 Barthel ADL指数 评定内容共10项，满分100分。其中，移动动作、步行15分，修饰、洗澡5分，进食、用厕、大便控制、小便控制、穿衣、上下楼梯各10分。035分基本完全辅助，3680分生活部分辅助，8199分生活大部分自理，100分完全自理。功能独立性评测（FIM）包括运动13项，认知5项。126分完全独立，108-125分基本独立，90107分极轻度依赖，7289分轻度依赖，5471分中度依赖，3653分重度依赖，1935分极重度依赖，18分完全依赖。（十二）其他评定 ROM评定，共济失调的评定等都十分重要。22 八、康复治疗的原则 康复要早期进行。缺血性脑血管病只要病人神志清楚，生命体征平稳，病情不再发展48小时后即可进行，高血压、实质性脑出血一般宜在1014天后进行。介绍康复知识，是患者及家属积极参加康复治疗。注意全方位进行康复。积极防治并发症和废用、误用综合征的发生。注意患者全身状态的观察，避免复发。重视家庭和社区康复的重要性。23 九、康复的适应症 神志清楚，没有严重精神、行为异常。生命体征平稳，没有严重并发症、合并症。发病后受累肢体的症状不再继续发展。十、康复禁忌症 病情过于严重：昏迷、颅压过高、血压过高、严重精神障碍。伴有严重合并症：严重感染、糖尿病酸中毒、急性心梗、心绞痛、脏器功能衰竭等。24 十一、确定康复目标 近期目标：康复治疗疗程内达到的目标。远期目标：康复治疗结束后达到的目标。十二、康复小组成员及作用 康复医师 康复护士 OT PT（运动疗法、理疗）ST 社会工作者 工程人员 心理、文体、职业、中医、其他。25 十三、康复治疗的基本方法 语言障碍治疗 认知障碍治疗 心理治疗 作业疗法（OT）物理疗法（PT）：运动疗法、理疗。文体治疗 中医 康复工程 职业康复 社会康复 其他 26 十四、康复流程 患者就诊-与患者及家属谈话-体检-组成康复治疗小组-初期康复评定（寻找问题点、确定康复目标、制定康复计划等）-康复治疗-中期康复评定（总结治疗情况、重新确定康复目标、制定康复计划等）-康复治疗-末期康复评定（总结治疗及目标完成情况、出院后指导等）-出院 27 谢谢！