消化性溃疡病例分析讨论.ppt

消化性溃疡病例分析讨论消化性溃疡病例分析讨论 西南医院药剂科西南医院药剂科 杨雅杨雅 目目 的的 了解复合型溃疡的相关内容了解复合型溃疡的相关内容 掌握复合型溃疡的药物治疗掌握复合型溃疡的药物治疗 消化性溃疡消化性溃疡 定义定义 形成机制形成机制 临床表现及并发症临床表现及并发症 治疗治疗 溃疡是什么？溃疡是什么？“消化性”是什么含义消化性”是什么含义?溃疡与糜烂的区别 糜烂糜烂-病变限病变限于粘膜层于粘膜层 溃疡溃疡-粘膜缺损粘膜缺损超过粘膜肌层超过粘膜肌层“消化性消化性”的含义”的含义 胃肠粘膜溃疡形成与胃酸胃肠粘膜溃疡形成与胃酸 胃蛋白酶胃蛋白酶消化作用消化作用有关。有关。消化性溃疡分类消化性溃疡分类 胃溃疡胃溃疡(gastric ulcer,GU)和和 十二指肠溃疡十二指肠溃疡(duodenal ulcer,DU)是最常见消化性溃疡是最常见消化性溃疡 故一般所谓的消化性溃疡是指故一般所谓的消化性溃疡是指GU和和DU。复合型溃疡复合型溃疡 GU和和DU同时发生同时发生 为什么会产生溃疡？为什么会产生溃疡？对胃十二指肠粘摸有损害作用的对胃十二指肠粘摸有损害作用的侵侵袭因素袭因素（aggressive factors)与与粘膜自粘膜自身防御身防御/修复因素修复因素(defensive/repairing factors)之间失去平衡的结果。之间失去平衡的结果。Offense 粘膜自身防御修复因素粘膜自身防御修复因素 胃粘液胃粘液-粘膜屏障粘膜屏障 1、上皮前的粘液及碳酸氢盐、上皮前的粘液及碳酸氢盐(HCO3-)2、上皮细胞、上皮细胞 3、上皮后：丰富的毛细血管网、上皮后：丰富的毛细血管网 4、其他、其他:内生前列腺素内生前列腺素E(PGE)E(PGE)：细胞保护、促进粘膜血流、增：细胞保护、促进粘膜血流、增加粘液及加粘液及HCO3HCO3-分泌分泌 表皮生长因子（表皮生长因子（EGFEGF）：细胞保护、促进上皮再生）：细胞保护、促进上皮再生 影响胃粘膜防御侵袭因素影响胃粘膜防御侵袭因素 胃酸胃酸 NSAID 幽门螺杆菌感染（幽门螺杆菌感染（HP感染）感染）胃蛋白酶胃蛋白酶 酒精 胆盐 吸烟 其他有害物质 无无HP，无溃疡，无复发，无溃疡，无复发 No Acid No Ulcer 胃胃 酸酸 胃酸胃酸在溃疡形成过程中起决定性作用，是溃疡形成的直接在溃疡形成过程中起决定性作用，是溃疡形成的直接原因。原因。消化性溃疡的最终形成是由于胃酸消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜的胃蛋白酶对粘膜的自自身消化身消化所致。所致。正常情况下，胃蛋白酶不能消化自身组织，因胃黏膜有自正常情况下，胃蛋白酶不能消化自身组织，因胃黏膜有自身防御和修复功能。胃蛋白酶对粘膜的损害作用只有在正身防御和修复功能。胃蛋白酶对粘膜的损害作用只有在正常粘膜防御和修复功能遭受破坏时才能发挥作用（常粘膜防御和修复功能遭受破坏时才能发挥作用（侵袭因侵袭因素素）。）。胃蛋白酶在胃蛋白酶在pH1-2时有活性，而该时有活性，而该pH值需要胃酸来维持。值需要胃酸来维持。因此，在探讨消化性溃疡发病机制和治疗措施时主要考虑因此，在探讨消化性溃疡发病机制和治疗措施时主要考虑胃酸。胃酸。HP感染感染 HP被确认为是消化性溃疡形成的重要病因被确认为是消化性溃疡形成的重要病因 HP感染引起胃、十二指肠粘膜炎症而削弱了粘膜的屏障功能，从而引发溃疡。溃疡患者的溃疡患者的HP检出率高（检出率高（GU达达90%，DU达达70-80%）。）。大量临床研究肯定，成功根除大量临床研究肯定，成功根除HP后溃疡复发率明显后溃疡复发率明显下降。下降。HP感染感染 为什么大多数为什么大多数HP感染患者没有溃疡？感染患者没有溃疡？Hp毒力与数量毒力与数量 饮食习惯不同饮食习惯不同 遗传因素作用遗传因素作用 消化性溃疡临床表现消化性溃疡临床表现 临床表现临床表现 典型症状典型症状 上腹痛：上腹痛：部部 位：剑下偏左、右位：剑下偏左、右 性性 质：隐痛、烧灼、饥饿痛质：隐痛、烧灼、饥饿痛 慢慢 性：几年、十几年性：几年、十几年 周期性：发作、缓解交替周期性：发作、缓解交替 节律性：胃：餐后半小时节律性：胃：餐后半小时 肠：餐前、夜间肠：餐前、夜间 特点特点 临床表现临床表现 其他症状其他症状 反酸、嗳气、胸骨后烧灼感反酸、嗳气、胸骨后烧灼感 腹胀、恶心呕吐、黑便腹胀、恶心呕吐、黑便 失眠、多汗、便秘失眠、多汗、便秘 并发症并发症 上消化道大出血上消化道大出血 常为首发症状常为首发症状 表现：呕血、黑便；休克；氮质血症表现：呕血、黑便；休克；氮质血症 诊断：急诊胃镜诊断：急诊胃镜 鉴别：急性胃黏膜病变、食道曲张静脉鉴别：急性胃黏膜病变、食道曲张静脉 破裂、贲门黏膜撕裂症破裂、贲门黏膜撕裂症 治疗：止血、补液、输血；抑酸抗休克治疗：止血、补液、输血；抑酸抗休克 穿孔穿孔 癌变癌变 梗阻梗阻 消化性溃疡的治疗消化性溃疡的治疗 药物治疗原则药物治疗原则 消化性溃疡治疗总原则消化性溃疡治疗总原则 缓解患者症状，促进溃疡愈合，预防并发症发生缓解患者症状，促进溃疡愈合，预防并发症发生和溃疡再次复和溃疡再次复发。发。目标目标 消除症状消除症状 促进愈合促进愈合 预防复发预防复发 防治并发症防治并发症 患者基本信息患者基本信息 患者，男，68岁。体重60kg，身高170cm。因“反复腹痛1年，间断黑便10余天，呕血1次”入院。现病史现病史 患者近1年无明显诱因反复出现中上腹隐痛，常于凌晨3点左右发作，程度中等，持续数分钟后可自行缓解，与进食及体位改变无关，无放射痛，不伴反酸、烧心、早饱、嗳气，未引起重视，未就医。10余天前因关节炎服用布洛芬胶囊后，出现解柏油样大便，多为不成形大便，约1-2次/日，每次量约50g，无头晕、乏力、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适，未引起重视，自行口服胃药（雷尼替丁），上述症状无明显好转。2012年11月29日患者无明显诱因呕吐咖啡样胃内容物1次，约1000ml，内含少量食物残渣、血凝块，伴头晕、乏力、口干、腹痛不适，胀痛为主，以中上腹明显，无畏寒、发热、黑便、心悸、大汗淋漓等不适，遂来我院就诊。自患病以来，精神、睡眠可，食欲一般，大便如前述，小便可，体重无明显下降。既往史：既往史：关节炎病史5年，间断服用布洛芬胶囊治疗。过敏史：过敏史：否认食物、药物过敏史。个人史：个人史：吸烟20支/天30余年，饮白酒2两/天30余年，已戒5年。家族史：家族史：父母已故，死因不详，否认家族中有遗传病和类似疾病史。体格检查体格检查 体温体温3636，脉搏，脉搏106106次次/分，呼吸分，呼吸2020次次/分，血压分，血压85/55mmHg85/55mmHg。平车入病房，发育正常，体型消瘦，被动半卧位，神清语晰，平车入病房，发育正常，体型消瘦，被动半卧位，神清语晰，查体合作。贫血貌，全身皮肤、巩膜无黄染，未见瘀点、瘀查体合作。贫血貌，全身皮肤、巩膜无黄染，未见瘀点、瘀斑、毛细血管扩张，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪斑、毛细血管扩张，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双眼睑结膜稍显苍白，无充血。双肺叩诊为清音，及肿大。双眼睑结膜稍显苍白，无充血。双肺叩诊为清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心率听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心率106106次次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，全腹分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，腹部叩诊呈无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区、脾区及双肾区无叩痛，肠鸣鼓音，移动性浊音阴性，肝区、脾区及双肾区无叩痛，肠鸣音音4 4次次/分，双下肢无水肿。分，双下肢无水肿。辅助检查辅助检查 血常规示：WBC 6.67109/L，RBC 2.821012/L，HGB 70g/L，HCT 21.2%，PLT 182109/L，N 81.5。肝功示：ALT 15IU/L，AST 12IU/L，GGT 12IU/L，ALP 56IU/L，TP 58.8g/L，ALB 27.5g/L ，TB 20umol/L，DB 5.6umol/L。肾功示：BUN 13.1mmol/L，CR 102 umol/L，K 3.62mmol/L，Na 133mmol/L，GLU 7.43mmol/L。凝血常规示：PT 13s，PT-INR 1.18，APTT 31s，Fib 1.77g/L，D-二聚体 716ng/ml。乙肝两对半示：HBSAg(-)，HBSAb(+)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，HBcAb(-)。多肿瘤标志物：全阴性。大便潜血(+)。诊断诊断 急性上消化道出血 讨论讨论 评估出血部位、可能的原因、评估出血部位、可能的原因、严重程度？严重程度？治疗方案的制定治疗方案的制定 出血部位及原因出血部位及原因 胃镜提示：食管粘膜光滑，血管纹理清晰，无静脉曲张。贲门闭合良好。胃体后壁见一直径约1.5cm溃疡，底覆白苔。胃角形态正常。胃窦粘膜光滑，蠕动正常。幽门圆形，开闭自如。十二指肠球部前壁见约0.5cm溃疡，底覆白苔，周围粘膜充血肿胀。印象复合性溃疡。诊断诊断 复合型溃疡伴出血 失血性休克 诊断依据诊断依据 老年患者，典型的呕血、黑便病史，消化性溃疡疼痛史，NSAIDs用药史。查体贫血貌，双眼睑结膜稍显苍白，血压下降。血常规示红细胞及血红蛋白减少。肾功能示尿素氮增高。大便潜血阳性。胃镜提示胃体后壁、十二指肠球部前壁溃疡。排除.治疗方案治疗方案 治疗原则：治疗原则：消除病因，缓解症状、促进溃疡愈合、防止并发症、预防溃疡复发。迅速补充血容量、纠正失血性休克。补充血容量 止血：止血药、抑酸药、保护粘膜 营养支持 维持电解质平衡 治疗方案治疗方案 注射用奥美拉唑钠注射用奥美拉唑钠 40mg 静滴静滴 2/日日 注射用泮托拉唑钠注射用泮托拉唑钠 40mg 静滴静滴 2/日日 枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾/克拉霉素克拉霉素/替硝唑片（胃三联）替硝唑片（胃三联）4片片 口服口服 2/日日 复方谷氨酰胺颗粒复方谷氨酰胺颗粒 660mg 口服口服 3/日日 二乙酰氨乙酸乙二胺注射液二乙酰氨乙酸乙二胺注射液 0.4g 静滴静滴 1/日日 20%中中/长链脂肪乳长链脂肪乳 250ml 静滴静滴 即即 复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液 500ml 静滴静滴 1/日日 10%氯化钾注射液氯化钾注射液 1.5g 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 20ml 静滴静滴 1/日日 治疗方案分析治疗方案分析 抑酸抑酸 抗抗HPHP感染感染 保护胃黏膜保护胃黏膜 止血 营养支持 补充电解质 抑抑 酸酸 治治 疗疗 抑酸治疗抑酸治疗 抗酸药（碱性药物中和多余胃酸）抗酸药（碱性药物中和多余胃酸）抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药 治标 治本 抑酸治疗抑酸治疗 抗酸药抗酸药 碱性药物，直接中和胃内多余的胃酸，暂时缓解症碱性药物，直接中和胃内多余的胃酸，暂时缓解症状，并有保护胃黏膜的作用状，并有保护胃黏膜的作用 氢氧化铝、碳酸镁等等氢氧化铝、碳酸镁等等 抑酸治疗抑酸治疗 抑酸药分类抑酸药分类 抗胆碱能药物（如阿托品、抗胆碱能药物（如阿托品、哌仑西平）哌仑西平）抗组胺抗组胺H H2 2受体（受体（H H2 2RA)RA)（如西咪替丁、雷尼替丁等）（如西咪替丁、雷尼替丁等）质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI(PPI制剂制剂)（如奥美拉唑、兰索拉唑等）（如奥美拉唑、兰索拉唑等）胃泌素受体拮抗剂（如丙谷胺）胃泌素受体拮抗剂（如丙谷胺）生长抑素生长抑素 前列腺素前列腺素E E（如米索前列醇）（如米索前列醇）不同抑酸剂的作用机理不同抑酸剂的作用机理 丙谷胺丙谷胺 雷尼替丁雷尼替丁 哌仑西平哌仑西平 G H2 M PP H+K+壁细胞壁细胞 洛赛克洛赛克 抑酸治疗抑酸治疗 H H2 2受体拮抗剂：受体拮抗剂：抑制基础及刺激的胃酸分泌抑制基础及刺激的胃酸分泌 全日剂量睡前顿服等同全日剂量睡前顿服等同BidBid 价格较价格较PPIPPI廉价