机体机能状态与合理用药修改.ppt

经绝前的妇女对许多药物的代谢都比男性快，如茶碱、红霉素、甲基强的松、苯妥英钠等，但对抗抑郁药的代谢似乎较慢。有人认为，阻滞钾离子通道的药物（例如磺酰脲类）对女性的作用比对男性强。由于忽视性别对药物反应的差异，有可能导致患者意外死亡，例如，特非 那定可引发年轻妇女出现致命性尖端扭转型室性心动过速，特非那定因此撤出市场。特非那定之所以会引起心律紊乱是由于心脏除极化和复极化之间的QT间期被延长，而女性的QT间期比男性要长，这可能与性激素有关。目前大约有40余种正在使用的药物可以延长某些患者的QT间期，因此，女性应用这些药物要特别慎重。年龄年龄 老年人用药老年人用药 老年人的用药特点 用药机会多，种类多；用药机会多，种类多；主观选择药物的要求高；主观选择药物的要求高；个体差异大；个体差异大；依从性差；依从性差；不良反应发生率高。不良反应发生率高。老年人药效学特点 器官敏感性改变器官敏感性改变 对中枢抑制药及药物的中枢反应敏感性（脑神经元丢失）；对作用于受体药物敏感性（受体数量）；对抗凝药敏感性（凝血因子合成）；耐受胰岛素能力，耐受低血糖能力，易发生低血糖昏迷；对促进蛋白异化的药敏感性，易致骨质疏松，骨折。自身稳定机制减退自身稳定机制减退 对血管扩张药易发生体位性低血压（血压调节反射钝化）；对作用剧烈的利尿药、泻药易致失水、失盐，对血容量减少尤其敏感，严重时可致休克；免疫功能减退。老年人药动学特点 胃排空时间延长，药物吸收延缓；肝血流量减少，药物生物利用度增加；血浆白蛋白减少，药物游离型增加；水分减少，脂肪增加，亲水性药物Vd减小，亲脂性药物Vd增大；血脑屏障功能减退，对吗啡类药物较敏感；肝药酶活性降低，多数药物t延长；对肝药酶诱导效应减弱；对肝损药物耐受性明显下降，因此，肝功能不全的老年患者此类药物宜慎用或禁用；肾血流量、滤过率明显减少，肌酐清除率明显降低，应用经肾排泄的药物必须相应减少药物剂量或延长给药间隔时间。儿童用药儿童用药 儿童药效学特点儿童药效学特点 儿童正值生长发育阶段，因此，对影响神经、骨骼发育、内分泌的药物特别敏感；儿童新陈代谢旺盛，水盐转换率较成人快，但对水盐调节功能差，容易失衡，因此，对影响水盐及酸碱代谢的药物非常敏感。儿童药动学特点儿童药动学特点 新生儿、婴幼儿体液含量大脂肪含量低而影响药物分布；血浆蛋白合成不足，亲和力低，药物游离型增加，磺胺、阿司匹林等还可使游离胆红素浓度增高，引发核黄疸；葡萄糖醛酸转移酶合成不足，应用氯霉素可致灰婴综合征；血脑屏障发育不全，吗啡类禁用；肾功能发育不全，但发育迅速。儿童用药剂量的计算儿童用药剂量的计算 根据儿童体重计算根据儿童体重计算 多数药物的每日或每次的每kg体重剂量可从儿科药物手册中查到，按已知的体重计算比较方便，对没有测体重的患儿可按下列公式推算：出生6个月儿童体重（kg）=出生体重+月龄0.7 712个月儿童体重（kg）=出生体重+月龄0.6 110岁儿童体重（kg）=年龄2+8(城市)或+7(农村)此法需要记忆的剂量数据较多,儿科专科医生较适用。如已知成人剂量而不知每kg体重剂量，可将该剂量除以成人体重（按60kg计算）即得每kg体重剂量，此法适合于其他科医生使用，但计算的剂量，对年幼儿童偏低，年长儿童偏高，应根据临床具体情况做适当调整。根据儿童体表面积计算根据儿童体表面积计算 体重30kg以下，可按下式计算体表面积：体表面积（m2）=0.035(m2/kg)体重(kg)+0.1(m2)体重3050kg者,应按体重每增加5kg,体表面积增加0.1m2,即35kg=1.2m2，40kg=1.3m2,45kg=1.4m2，50kg=1.5m2 如果查得每日或每次的每m2剂量,乘以该儿童体表面积(m2),即可算出用量。如果仅知道成人剂量，可根据体表面积的比例计算：儿童剂量=成人剂量儿童体表面积/成人体表面积（1.72m2）。应注意，在婴幼儿时期对某些药物的剂量按体表面积计算与按体重计算有较大的差别，尤其是新生儿时期，因此，按体表面积计算剂量不适于新生儿及小婴儿。成人体表面积儿童体表面积婴儿。剂量不适于新生儿及小因此，按体表面 积此，尤其是新生儿 时尤其体重计重计算有较大的量按体表面 积按体表面儿时时期对某些药物的计算。应注意，在婴幼)体重体表面 积g1.72m2(70k成人体表面积人体 成人剂人=儿童剂童体表面积表面积的比例知道成人剂道成人剂量即可算出用量。如果 仅(m2),乘以该以该儿童体表,剂量m2每如果查果查得每日或每1.5m2=1.4m2,50kg=1.3m2,45kg=1.2m2,40kg=35kg即0.1m2,体表面积表面5kg,应按体重每增加,者50kg30体重0.1(m2)+(kg)体重g)0.035(m2/k=）m2体表面积表表面积面以下，可按下式 计下，30kg体重根据儿童体表面积据儿适当调整。应根据临床具体情况做偏低，年长低，年长儿算的剂的剂量，对年幼其他科医生使用，但 计体重剂重剂量，此法适kg计算）即得每60kg除以成人体重（按体重剂重剂量，可将该kg每如已知成人 剂已知成人儿科专科专科医生较适,据较较此法需要记法需要记忆)农村7(+或)城市8(+2年龄=）kg岁儿童体重（1010.6月龄+出生体重=）kg个月儿童体重（1270.7月龄+出生体重=）kg个月儿童体重（6出生下列公式推算：没有测有测体重的患儿体重计重计算比较方便手册中查册中查到，按体重剂重剂量可从儿科kg的每多数药数药物的每日或根据儿童体重计据儿童用药童用药剂量根据成人剂量折算根据成人剂量折算 小儿年龄小儿年龄 相当成人剂量的比例相当成人剂量的比例 初生初生1月月 1/181/14 1月月6月月 1/141/7 6月月1岁岁 1/71/5 1岁岁2岁岁 1/51/4 2岁岁4岁岁 1/41/3 4岁岁6岁岁 1/32/5 6岁岁9岁岁 2/51/2 9岁岁14岁岁 2/3 围生期用药围生期用药（参见围生期药理学专题）（参见围生期药理学专题）病理状态病理状态 病理状态对药动学的影响病理状态对药动学的影响 对药物吸收的影响对药物吸收的影响 胃排空时间延长（震颤麻痹、溃疡病、偏头痛、抑郁症、创伤）；胃排空时间缩短（甲亢、疱疹性皮炎）；吸收环境改变（休克、心功能不全）；小肠吸收功能改变（节段性肠炎减少洁霉素、甲氧苄啶、SMZ的吸收，慢性胰腺炎减少头孢氨苄的吸收，脂肪泻减少脂溶性药物吸收）；肝硬化可明显增加首过消除药物（普萘洛尔、利多卡因、吗啡、哌替啶、阿司匹林、丙咪嗪、替米沙坦等）的生物利用度 对药物分布的影响对药物分布的影响 低白蛋白血症（慢性肝、肾功能不全、肾病综合征、营养不良、心衰、创伤）致游离型增加 对药物代谢的影响对药物代谢的影响 肝脏疾病的影响肝脏疾病的影响 肝药酶活性降低、胆汁排泄减少 肾脏疾病的影响肾脏疾病的影响 仅次于肝脏的药物代谢器官，氧化有时加快（尿毒症时，苯妥英氧化代谢明显加快，通常剂量难以控制癫痫发作）；肾衰可使某些活性代谢物蓄积（如尿毒症患者口服磺酰脲类降糖药）；还可影响肝代谢（磺胺类、PAS、异烟肼等乙酰化可能因在体内停留时间过长而增加）；肾功不全者用维生素D3无效，应改用1，25-二羟维生素D3 肺脏疾病的影响肺脏疾病的影响 急性肺部疾患引起的低氧血症能减弱肝药酶的氧化代谢能力，但慢性哮喘可代偿性地加快甲磺丁脲的代谢；影响肝血流量的疾病的影响影响肝血流量的疾病的影响 甲亢、高血压可使主要肝消除药物（利多卡因、哌替啶等）代谢加快，半衰期缩短，而心衰、休克则相反。对药物排泄的影响对药物排泄的影响 肾功能不全肾功能不全时，主要经肾消除的药物排泄减少，半衰期时，主要经肾消除的药物排泄减少，半衰期延长，可致蓄积中毒，因此，在应用时必须延长，可致蓄积中毒，因此，在应用时必须调整剂量。调整剂量。肾功能减退时药物剂量的调整肾功能减退时药物剂量的调整 肾功能减退时可根据肾功能减退的程度调肾功能减退时可根据肾功能减退的程度调节用药剂量。肾功能一般皆以肌酐清除率表节用药剂量。肾功能一般皆以肌酐清除率表示，故可根据肌酐清除率推算调节剂量。示，故可根据肌酐清除率推算调节剂量。(a)由肌酐清除率推算患者的药物消除速由肌酐清除率推算患者的药物消除速率常数和调整剂量。率常数和调整剂量。设设(X0）r与与X0分别为肾衰患者的调整剂量和正常分别为肾衰患者的调整剂量和正常人剂量，人剂量，Kr与与K分别为肾衰患者与正常人的药物消分别为肾衰患者与正常人的药物消除速率常数。它们的关系以下式表示：除速率常数。它们的关系以下式表示：（X0）r=X0Kr/K Kr=K+Clcr Clcr（ml/min）（男）=（140-年龄）体重（kg）/72Ccr（mg%）Clcr（ml/min）（女）=上式0.85【计算实例】庆大霉素正常人用量为80mg,q8h,肌注。现肾衰患者Clcr=40ml/min，求调整剂量。查表，计算结果：（X0）r=80（2+0.2840)/30=35.2mg （b）从肌酐清除率及肾排泄）从肌酐清除率及肾排泄%推算剂量推算剂量调节因子调节因子,由此计算调节剂量由此计算调节剂量 剂量调节因子剂量调节因子=1/F(Kf-1)+1 F肾排泄肾排泄%,Kf(表示相对肾脏功能表示相对肾脏功能)=Clcr/120(ml/min)【计算实例计算实例】庆大霉素庆大霉素F=0.9,患者患者Clcr=50(ml/min)剂量调节因子剂量调节因子=1/0.9(50/120-1)+1=2.1 假定庆大霉素正常剂量假定庆大霉素正常剂量80mg,q8h,im 调整剂量为调整剂量为802.1=38mg,间隔时间不变间隔时间不变 调整给药间隔时间为调整给药间隔时间为82.1=16.8小时小时,剂量不变剂量不变 （c）从血肌酐浓度计算）从血肌酐浓度计算 患者血肌酐浓度除以正常血肌酐浓度患者血肌酐浓度除以正常血肌酐浓度(1.5mg%),取其商的倒数取其商的倒数,乘以正常剂量即得乘以正常剂量即得调整剂量调整剂量,例如例如,患者血肌酐浓度为患者血肌酐浓度为3mg%或或6mg%,分别除以分别除以1.5,得得2或或4,因此因此,调整剂量调整剂量=正常剂量正常剂量1/2或或1/4,给药间隔时间不变给药间隔时间不变,为了为了保证能达到有效血浓度保证能达到有效血浓度,首次剂量不需减少。首次剂量不需减少。病理状态对药效学的影响病理状态对药效学的影响 阿司匹林能降低发热者的体温，而对正常体温无影阿司匹林能降低发热者的体温，而对正常体温无影响；阿托品对痉挛的平滑肌有显著的解痉作用，而响；阿托品对痉挛的平滑肌有显著的解痉作用，而对正常活动的平滑肌无明显影响；双氢氯噻嗪对水对正常活动的平滑肌无明显影响；双氢氯噻嗪对水肿病人有利尿作用，对尿崩症病人则有抗利尿作用；肿病人有利尿作用，对尿崩症病人则有抗利尿作用；疾病对靶受体的影响（主要是受体密度的变化）是疾病对靶受体的影响（主要是受体密度的变化）是改变药物效应的一个重要因素。改变药物效应的一个重要因素。长期应用激动药可使受体下调（脱敏），耐受性原长期应用激动药可使受体下调（脱敏），耐受性原因之一，长期应用阻断剂可使受体上调（增敏），因之一，长期应用阻断剂可使受体上调（增敏），出现突然停药的停药症状；帕金森氏病患者纹状体出现突然停药的停药症状；帕金森氏病患者纹状体多巴胺受体减少，多巴胺受体减少，M胆碱受体增加，故左旋多巴、胆碱受体增加，故左旋多巴、苯海索有效；哮喘患者支气管平滑肌苯海索有效；哮喘患者支气管平滑肌受体减少，受体减少，受体功能相对增强，因此，对受体功能相对增强，因此，对受体激动剂产生耐受体激动剂产生耐受性的顽固性哮喘，受性的顽固性哮喘，受体阻断剂可能有效。受体阻断剂可能有效。遗传多态性遗传多态性 遗传药理学（遗传药理学（Pharmacogenetics）与药物基因组）与药物基因组学（学（Pharmacogenomics）遗传药理学是阐明遗传因素对药物作用的影响，特遗传药理学是阐明遗传因素对药物作用的影响，特别是应用基因组顺序和顺序变异的信息来阐明遗传别是应用基因组顺序和顺序变