有创及无创血流动力学监测.ppt

血液动力学监测血液动力学监测 血流动力学监测血流动力学监测 定义：依据物理学的定律，结合生理和病理定义：依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的连学、连续地测量和性进行定量的、动态的连学、连续地测量和分析分析 意义：了解病情发展、指导临床治疗意义：了解病情发展、指导临床治疗 一般监测一般监测 精神状态精神状态 皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽 血压血压 脉率脉率 尿量尿量 特殊监测特殊监测 中心静脉压中心静脉压(CVP)肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)心排出量心排出量(CO)和心脏指数和心脏指数(C1)动脉血气分析和氧饱和度监测动脉血气分析和氧饱和度监测spo2 动脉直乳酸盐测定动脉直乳酸盐测定 DIC的检测的检测 胃肠粘膜内胃肠粘膜内pH（phi）值监测）值监测 精神状态精神状态 是脑组织血液灌流和全身物质循环状况的是脑组织血液灌流和全身物质循环状况的 反映。反映。例如病人神志清楚，对外界的刺激能正常例如病人神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明病人循环血量已基本足够；反应，说明病人循环血量已基本足够；相反若病人表情淡漠，不安，谵妄或嗜睡、相反若病人表情淡漠，不安，谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑因血循环不良而发生障碍。昏迷，反映脑因血循环不良而发生障碍。皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽 是体表灌流情况的标志。是体表灌流情况的标志。如病人的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲如病人的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转；反之则说明休克情况仍存在。休克好转；反之则说明休克情况仍存在。血压血压 维持稳定的血压在休克治疗中十分重要。维持稳定的血压在休克治疗中十分重要。但是，血压并不是反映休克程度最敏感的但是，血压并不是反映休克程度最敏感的指标。指标。例如心排出量已有明显下降时，血压的下例如心排出量已有明显下降时，血压的下降常滞后约降常滞后约40分钟；分钟；通常认为收缩压通常认为收缩压90mnHg、脉压、脉压20mmHg是休克存在的表现；血压回升，是休克存在的表现；血压回升，脉压增大则是休克好转的征象。脉压增大则是休克好转的征象。尿量尿量 是反映肾血液灌注情况的有用指标：尿少通常是是反映肾血液灌注情况的有用指标：尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现。早期休克和休克复苏不完全的表现。尿量尿量1.0-1.5有休克；有休克；2.0为严重为严重休克。休克。特殊监测特殊监测 中心静脉压中心静脉压(CVP)肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)心排出量心排出量(CO)和心脏指数和心脏指数(C1)动脉血气分析和氧饱和度监测动脉血气分析和氧饱和度监测spo2 动脉直乳酸盐测定动脉直乳酸盐测定 DIC的检测的检测 胃肠粘膜内胃肠粘膜内pH（phi）值监测）值监测 中心静脉压中心静脉压(CVP)中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，在反映全身血容量及心脉内压力的变化，在反映全身血容量及心功能状况方面一般比动脉压要早。功能状况方面一般比动脉压要早。临床实践中，通常进行连续测定，动态观临床实践中，通常进行连续测定，动态观察其变化趋势以准确反映右心前负荷的情察其变化趋势以准确反映右心前负荷的情况。况。肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)应用应用Swan-Ganz飘浮导管可测得肺动脉压飘浮导管可测得肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压和肺毛细血管楔压(PCWP)，可反映，可反映肺静脉、左心房和左心室压。肺静脉、左心房和左心室压。PAP的正常值为的正常值为(10-22nmaHg),PCWP的的正常值为正常值为(6-15mmHg)。与左心房内压接近。与左心房内压接近。此外，还可在作此外，还可在作PCWP时获得血标本进行时获得血标本进行混合静脉血气分析，了解肺内动静脉分流混合静脉血气分析，了解肺内动静脉分流或肺内通气或肺内通气/灌流比的变化情况。灌流比的变化情况。心排出量心排出量(CO)和心脏指数和心脏指数(C1)CO:心率和每搏排出量的乘积心率和每搏排出量的乘积,可经可经Swan Ganz导管应用热稀释法测出。成人导管应用热稀释法测出。成人CO的正常值为的正常值为46Lmin；心脏指数心脏指数(C1):单位体表面积上的心排出量单位体表面积上的心排出量称作心脏指数称作心脏指数(C1)，正常值为，正常值为2535 L(minm2)。先在原来的先在原来的CO情况下通过强心、扩容措施，情况下通过强心、扩容措施，逐渐地提高逐渐地提高D02。动脉血气分析和氧饱和度监测动脉血气分析和氧饱和度监测spo2 动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO2)经皮脉搏氧饱和度监测经皮脉搏氧饱和度监测spo2：正常值正常值:96%100%。通过通过SpO2监测监测,间接了解病人动脉血氧分间接了解病人动脉血氧分压的高低压的高低,以便了解组织的情况以便了解组织的情况,有助于及有助于及时发现危重症患者的低氧血症时发现危重症患者的低氧血症,可以指导临可以指导临床机械通气模式和吸氧浓度的调整。床机械通气模式和吸氧浓度的调整。动脉直乳酸盐测定动脉直乳酸盐测定 休克病人组织灌注不足可引起无氧代谢和休克病人组织灌注不足可引起无氧代谢和高乳酸血症，监测有助于估计休克及复苏高乳酸血症，监测有助于估计休克及复苏的变化趋势。正常值为的变化趋势。正常值为1-1.5 mmol/L，危，危重病人允许到重病人允许到2 mmolL。此外，还可结合其他参数判断病情，例如此外，还可结合其他参数判断病情，例如乳酸盐丙酮酸盐乳酸盐丙酮酸盐(LP)比值在无氧代谢比值在无氧代谢时明显升高；正常比值约时明显升高；正常比值约10：1，高乳酸血，高乳酸血症时症时LP比值升高。比值升高。DIC的检测的检测 对疑有对疑有DIC的病人，应测定其血小板的数量的病人，应测定其血小板的数量和质量、凝血因子的消耗程度及反映纤容和质量、凝血因子的消耗程度及反映纤容溶活性的多项指标。当下列五项检查中出溶活性的多项指标。当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC包括：血小板计数低于包括：血小板计数低于80 xIOL；凝血酶原时间比对照组延长凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；血秒以上；血浆纤维蛋白原低于浆纤维蛋白原低于15 gL或呈进行性降或呈进行性降低；低；3P(血浆鱼精蛋白副凝血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性试验阳性;血涂片中破碎红细胞超过血涂片中破碎红细胞超过2等。等。胃肠粘膜内胃肠粘膜内pH（phi）值监测）值监测 根据休克时胃肠道较早便处于缺血、缺氧根据休克时胃肠道较早便处于缺血、缺氧状态，因而易于引起细菌移位、诱发脓毒状态，因而易于引起细菌移位、诱发脓毒症和症和MODS；而全身血液动力学检测常不；而全身血液动力学检测常不能反映缺血严重器官组织的实际情况。测能反映缺血严重器官组织的实际情况。测量胃粘膜量胃粘膜pHi，不但能反映该组织局部灌注，不但能反映该组织局部灌注和供氧的情况，也可能发现隐匿性休克。和供氧的情况，也可能发现隐匿性休克。phi测定是用间接方法。测定是用间接方法。pHi的正常范围为的正常范围为7.357.45。无创伤性血流动力学监测无创伤性血流动力学监测 是应用对机体组织没有机械损伤是应用对机体组织没有机械损伤方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、无或很少并发症。方法有心是安全、无或很少并发症。方法有心电图电图(ECG)、自动化无创动脉压监测、自动化无创动脉压监测(NIBP)等等 创伤性血流动力学监测创伤性血流动力学监测 是指经体表插入各种导管或监测装置是指经体表插入各种导管或监测装置直接测定各项生理参数直接测定各项生理参数，其特点有时其特点有时可产生严重并发症可产生严重并发症 方法有中心静脉压方法有中心静脉压(CVP)监测、创伤动监测、创伤动脉压监测脉压监测(IBP)等等 动脉压监测动脉压监测 动脉压是临床麻醉动脉压是临床麻醉、重病监测的基本重病监测的基本指标之一指标之一 与心排血量与心排血量、血容量血容量、周围血管阻力周围血管阻力、血管壁弹性和血液粘度等因素有关血管壁弹性和血液粘度等因素有关 血压可分为血压可分为 收缩压收缩压(SBP)主要由心肌收缩性和心排血量主要由心肌收缩性和心排血量决定决定，其重要性在于克服各脏器的临界关压其重要性在于克服各脏器的临界关压 舒张压舒张压(DBP)其重要性是维持冠状动脉灌注其重要性是维持冠状动脉灌注压压(CCP),因为因为CPP=DBP-LVEDP 脉压：即脉压：即SBP-DBP。正常。正常3040mmHg。平均动脉压平均动脉压:是指心动周期的平均血压，与是指心动周期的平均血压，与心排血量和循环血力心排血量和循环血力.MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)。血压间接测量法血压间接测量法 袖套测压法袖套测压法 1.播动显示法播动显示法 2.听诊法听诊法 3.触诊法触诊法 无创动脉血压无创动脉血压(NIBP)(NIBP)自动化间断测压法简称自动化间断测压法简称NIBPNIBP NIBP的优点是：的优点是：1.无创伤性无创伤性，重复性好重复性好 2.操作简便操作简便，容易掌握容易掌握 3.适应范围广适应范围广 4.自动化血压监测自动化血压监测，按需要定时测压按需要定时测压，省时省时、省力省力 5.与其它测压法相关良好与其它测压法相关良好 NIBPNIBP的缺点的缺点 1 1.不能连续测压不能连续测压 2 2.无动脉压波形显示无动脉压波形显示 3 3.低温是外周血管强烈收缩低温是外周血管强烈收缩，血容量不血容量不足足，以及低血压是均影响测量结果以及低血压是均影响测量结果 动脉穿刺插管直接测压法动脉穿刺插管直接测压法 适应证适应证 1.外科危重病人和复杂的大手术外科危重病人和复杂的大手术，如脑膜瘤如脑膜瘤和嗜铬细胞瘤摘除术和嗜铬细胞瘤摘除术，以及有大量出血的以及有大量出血的手术手术 2.体外循环心内直视手术体外循环心内直视手术 3.低温和控制性降压低温和控制性降压 4.严重高血压和心肌梗死严重高血压和心肌梗死 5.各类重症休克各类重症休克 6.呼吸心跳停止复苏后等呼吸心跳停止复苏后等 测压途径测压途径 1 1.桡动脉桡动脉 为首选途径为首选途径，因穿刺和管理方便因穿刺和管理方便。2 2.股动脉股动脉 桡动脉穿刺困难时可选用桡动脉穿刺困难时可选用，但应注但应注意预防污染意预防污染 3 3.足背动脉足背动脉 4 4.耾动脉耾动脉、腋动脉很少使用腋动脉很少使用 测压方法及注意事项测压方法及注意事项 1.仪器和器材仪器和器材(略略)2.动脉穿刺插管术动脉穿刺插管术(略略)3.Allen,s试验试验 AllenAllen,s s试验试验 正常正常15秒秒系血供不足系血供不足 Allen,s试验报告估计来自尺动脉的掌试验报告估计来自尺动脉的掌浅弓血流浅弓血流 7秒为秒为Allen,s试验阳性，不宜选用挠试验阳性，不宜选用挠动脉穿刺插管动脉穿刺插管 并发症及防治并发症及防治 1.并发症有血栓形成并发症有血栓形成、栓塞栓塞、局部血肿形成局部血肿形成动脉瘤等动脉瘤等 2.动脉插管后血栓形成与下列因素有关：动脉插管后血栓形成与下列因素有关：（1）置管时间置管时间（2）导管粗细和材料导管粗细和材料（3）病情和用药病情和用药（4）测压部位测压部位（5）其他其他 预防预防 （1）常规行常规行Allen,s试验试验（2）注意无菌操作注意无菌操作（3）减少动脉损伤减少动脉损伤（4）经常用肝素稀稀释液冲洗经常用肝素稀稀释液冲洗（5）发现末梢循环欠佳应及时处理）发现末梢循环欠佳应及时处理 中心静脉穿刺插管和测压中心静脉穿刺插管和测压 经皮穿刺中心静脉