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精神活性物质所致精神障碍 概念：精神活性物质：又称物质或成瘾物质、药物，指能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的行李、生理状态。毒品是社会学概念，指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学物质。主要包括阿片类、中枢NS兴奋剂、氯胺酮、大麻、酒精、烟草、镇静催眠抗焦虑药物（巴比妥类、苯二氮卓类）分类分类 传统型毒品传统型毒品 1、阿片类（吗啡、海洛因、美沙酮、可待因 芬太尼、喷他佐辛、丁丙诺啡）2、可卡因类（古柯叶、古柯糊、可卡因、可卡因游离碱、快克”可卡因等）3、大麻 分类分类 新型毒品新型毒品 第一类以中枢兴奋作用为主，代表物质是苯丙胺类兴奋剂包括:甲基苯丙胺（冰毒）、苯丙胺（安非他明）；第二类是致幻剂，包括植物来源和化学合成的，代表物质有色胺类(女u裸盖菇素)、麦角酰二乙胺(LSD)、苯烷胺类(如麦司卡林)和分离性麻醉剂(苯环已哌啶和氯胺酮)；第三类兼具兴奋和致幻作用，代表物质是亚甲氧基甲基苯丙胺(摇头丸/MDMA)；第四类足一些以中枢抑制作用为主的物质，包括三唑仑、氟硝安定和Y一羟基丁丙酯：传统毒品与新型毒品对比 作用机制及临床表现 阿片类阿片类（鸦片、吗啡、海洛因等鸦片、吗啡、海洛因等）激活、型阿片受体，其中以 受体与阿片类的镇痛、欣快作用、成瘾作用关系最密切；阿片以具有明显的欣快感及严重的成瘾性著称，成瘾一旦形成,可持续终生,可分布到机体所有组织，包括胎儿。戒断效应：1、客观体征：血压、脉搏、体温上升，瞳孔扩大、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠等 2、主观症状：恶心、肌肉疼痛、骨头疼痛、腹痛、不安、食欲差、疲乏无力、发热、发冷、渴求药物等 作用机制及临床表现 阿片类阿片类 阿片成瘾性与其强大的奖赏效应密切相关；通过激动 GABA 能中间神经元上的 受体抑制该神经元活动，从而解除 GABA 能神经元对 DA 能神经元的 紧张性抑制，由此激活中脑腹侧被盖区（VTA）的DA 能神经元增加其投射靶区 NAc 内 DA 的释放作用于多巴胺 D1 受体完成阿片的奖赏效应。（在正常生理状态 下内源性阿片肽与阿片 受体相互作用,调节并保持着机体各系统间的功 能平衡。但外源性阿片类物质能作用于体内阿片受体系统,使用药者产生明显的欣快感,进而引发强 烈的药物渴求,此作用被称为阿片类物质的正性强化效应或奖赏效应）作用机制及临床表现 阿片类阿片类 海洛因戒断可引起神经系统内分泌改变，逐渐引发海洛因成瘾者的攻击性增强等人格改变。作用机制及临床表现 阿片类阿片类 一半以上的海洛因依赖者在不同程度上存在 着较重的认知过程紊乱;对成瘾水平起重要作用的是吸食海洛因的年龄。研究表明正常对照组相比,海洛因依赖者脱毒前存在明显的神经心理功能缺陷,包括注意、记忆、语言流畅性等;而在快速脱毒一周后,认知功能差 异则基本消失；也另外有研究表明吸毒成瘾超过 6个月即可产生记忆功能的损害;海洛因依赖者在脱毒治疗一个月以后,仍存在记忆缺陷。作用机制及临床表现 阿片类阿片类 治疗 脱毒治疗：1、替代治疗：利用与毒品有相似作用的药物来替代毒品，以减轻戒断症状的严重程度，替代药物逐渐减量至停药 美沙酮、丁丙诺啡 2、非替代治疗：可乐定（2受体激动剂）主要用于脱毒治疗的辅助治疗；中草药及针灸；镇静催眠药、莨菪碱类 治疗 防止复吸、社会心理干预 1、阿片类阻滞剂：纳洛酮、纳曲酮；此类药物为受体阻滞剂，能阻滞阿片类物质的欣快作用，毒性较低。2、社会心理干预：认知行为治疗，复吸预防，行为治疗，群体治疗，家庭治疗。可破坏机体的免疫功能，损害脑、心、肺、肾等多种主要脏器，滥用过程中的交叉感染是艾滋病和肝炎迅猛传播的主要原因之一，新型毒品新型毒品 苯丙胺类：安非他明、冰毒、摇头丸 氯胺酮 全国部分地区中枢兴奋剂及相关非法精神活 性物质滥用流行病学调查 作用机制及临床表现作用机制及临床表现 苯丙胺类兴奋剂苯丙胺类兴奋剂 作用机制及临床表现作用机制及临床表现 苯丙胺类（苯丙胺类（ATS）苯丙胺类药物属拟交感胺类中枢兴奋剂，可以选择性作用于脑干医生的中枢神经系统部位，提高大脑皮层兴奋性，增强中枢神经系统活动。1、刺激神经末梢释放DA和去NE 2、阻断递质再摄取 3、抑制单胺氧化酶活性，阻止DA、NE代谢，使突触间隙DA、NE含量上升 4、甲基苯丙胺还可损害DA能神经，通过外侧视丘下部，减少摄食，抑制食欲；可拮抗巴比妥类药物对脑干网状结构上行激活系统的抑制作用，兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快 作用机制及临床表现作用机制及临床表现 苯丙胺类（苯丙胺类（ATS）主要药理、毒理学特征为成瘾性、中枢兴奋性、致幻、食欲抑制和拟交感效应等 1、苯丙胺和冰毒（1）一般中小剂量者，可以提高人的心境，有能力增加、觉醒程度提高的感觉，表现出精神振奋、清醒、机敏、话多、兴致勃勃、思维活跃、情绪高涨、注意力集中、工作能力（特别是技巧性工作能力）提高，而且长时间工作或学习无疲劳感、无饥饿感。（2）大剂量或重复使用可产生中毒性精神病或称妄想障碍，酷似偏执性精神分裂症,表现有被害妄想、幻觉，多为幻视，严重者出现精神混乱、性欲亢进、焦虑、烦躁、幻觉状态、惊阙、昏迷甚至死亡。（3长期滥用可造成慢性中毒、体重下降、消瘦、溃疡、脓肿、指甲脆化和夜间磨牙）作用机制及临床表现作用机制及临床表现 苯丙胺类（苯丙胺类（ATS）（4）长期大量静注苯丙胺几乎必然会发生偏执性精神病。但大量口服也有可能引起这种情况。一次大剂量或长期应用中等剂量的苯丙胺一般不会引起这种情况。其典型表现为被害妄想,牵连观念以及“无所不能”的感觉。（5）急性中毒临床表现为中枢神经系统和交感神经系统的兴奋症状。轻度中毒轻度中毒：瞳孔扩大、血压升高、脉搏加快、出汗、口渴、呼吸困难、震颤、反射亢进、头痛、兴奋躁动等症状 中度中毒中度中毒：精神错乱、谵妄、幻听、环视、被害妄想等精神症状 重度中毒重度中毒：心律失常、痉挛、循环衰竭、出血或凝血、高热、胸痛、昏迷甚至死亡（6）戒断症状：吸食冰毒可产生强烈的依赖性，在人体内的作用快而强，一旦断药，会出现戒断症状。用药后精神兴奋、性欲亢进，对食物和睡眠的要求降低，常导致激动不安和暴力行为。作用机制及临床表现作用机制及临床表现 苯丙胺类（苯丙胺类（ATS）2、摇头丸主要成分是3，4亚甲基二氧甲基苯丙胺（MDMA）,在结构上类似甲基苯丙胺(冰毒)和致幻剂麦司卡林，具有中枢神经兴奋,致幻作用和共鸣（不能自控地易受外界诱导的过激行为）能诱导快感,提高自信,增加爆发力。躯体症状：机制同前，另外耗竭突触5-HT的储积,并抑制其活性，导致5-HT能神经突触末梢破坏；最初感受有头晕、口干、出汗;引起中毒剂量时可有高热、大汗、心率增快,呼吸加快、血压升高、亢奋、肌肉紧张、视物模糊甚至惊厥发作，还有学习和记忆的缺损。严重时可致脑水肿、中毒性肝炎、高热、低钠血症、DIC、急性肾衰、猝死。作用机制及临床表现作用机制及临床表现 苯丙胺类（苯丙胺类（ATS）精神症状：长期滥用会出现情绪改变，失眠、焦虑、抑郁、易激惹、以自我为中心、多疑、敏感、暴力事件发生，呈现出偏执型和攻击型个性心理障碍；主要表现为意识清晰状态下出现幻觉，牵连观念，被害妄想，且妄想内容凌乱但与现实有关，与精神分裂症十分相似。戒断症状：全身倦怠感、情绪低落、失眠、用药渴求、焦虑或睡眠增多、激越行为等 诊断 (1).过量摄入本品史。(2).中毒症状:精神或行为的异常:欣快，焦虑，紧张，出汗，呕吐，刻板动作。血压升高,心律失常,高热,惊厥。应与精神病、低血糖或其他呢交感药中毒鉴别。(3).实验室检查 一般检查:白细胞升高,高血糖,电解质紊乱,肾功能异常,CPK升高,酸中毒,肌红蛋白尿。ECG:窦速,房早或室早,心肌缺血或心肌梗塞等。血药浓度:苯丙胺中毒浓度 0.5mg/L,大于2.0mg/L可致死。治疗 1.减少吸收 (1).服药时间不超过4小时,胃、催吐、导泻。(2).活性炭5080g灌胃。(3).每4小时口服氯化铵500mg,可以酸化尿液,酸化尿液虽可加速本品排泄,但可导致肌红蛋白在肾小管沉积,加重肾功能损害,不主张使用,可用盐水利尿。(4).重症患者可行血液透析和血液灌流。2.对症、支持治疗 (1).将患者置于安静的环境，减少环境刺激,防止惊厥发作和精神失常导致损伤。安静的非威胁性的环境一般能使患者得到较好的恢复。(2).严密监测生命体征，保持呼吸道通畅、循环稳定，维持水、电解质、酸碱平衡，必要时给氧。鼓励多饮水,持足够尿量,防止肾功能衰竭。治疗 精神症状治疗：ATS服用者可出现急性精神障碍，表现为幻觉、妄想、意识障碍、伤人行为等，绝大部分患者在停止吸食后2-3天内上述症状即可消失 对于症状严重者可选用氟哌啶醇2-5mg（D2受体阻断剂），特异性阻断ATS的中枢作用；惊厥可予短效巴比妥或苯二氮卓类药物。治疗 躯体症状处理原则：1、足量补液，维持水电解质平衡，利尿、促进排泄；2、恶性高热是由于骨骼肌代谢亢进所致，多数中毒者是由于恶性高热和高乳酸血症及最终出现的循环衰竭或休克而死亡；可予物理降温（冰敷、醇浴）；肌肉松弛是控制高体温的有效方法，可静脉缓注硫喷妥钠0.1g-0.2g或用肌肉松弛剂琥珀酰胆碱 3、防止肌红蛋白沉积:碱化尿液;利尿:补液,应用速尿,或使用甘露醇;出现肾功能衰竭者行血液透析。4、ATS导致冠脉痉挛是引起心肌缺血和心肌梗死最常见的原因；常使用钙通道阻滞剂缓解痉挛、改善心肌缺血；高血压危象时可用酚妥拉明。治疗 戒断症状的治疗：一般来说,保证充足睡眠和营养,大部分症状可在几日后逐渐消失，不需要特殊处理。如伴随兴奋或失眠症状可使用短效苯二氮卓类药物;抑郁、乏力、渴求等症状严重者可使用抗抑郁药,氟西汀或文法拉辛或米氮平。预后：ATS所致精神障碍一般病程较短，通过治疗大部分患者的精神症状在10 d内逐渐缓解消失，大约13的患者精神症状持续时间超过一个月，约28的患者精神症状持续时间超过三个月。对于精神症状长期持续存在者，到底属于ATS诱发的精神分裂症或是由ATS造成的持久损害表现所致，目前仍有各种不同的观点。作用机制及临床表现作用机制及临床表现 氯胺酮氯胺酮 氯胺酮：非竞争性N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，分离性麻醉药，用于手术麻醉剂或者麻醉诱导剂，氯胺酮滥用以青年人居多。氯胺酮可抑制丘脑-新皮质系统，选择阻断痛觉，作用于边缘系统有致快感作用，通过作用于密集分布于大脑皮层和海马的NMDA受体，调节纹状体和皮层的单胺类神经递质如DA、5 羟色胺的水平来实现，类似于可卡因、大麻、和酒精；常见的症状表现为意识障碍、麻木、幻觉、谵妄、焦虑、共济失调、痛感缺失、肌肉僵硬、攻击或暴力行为、语流障碍、人格解体、眼神茫然和失眠等，由于痛感缺失可以造成使用者的人身伤害，连续使用数天氯胺酮后可有即一方面的问题，甚至出现精神分裂症样表现。作用机制及临床表现作用机制及临床表现 氯胺酮氯胺酮 K粉所致精神障碍更常见表现为阴性症状和焦虑抑郁症状群，早些的研究对于氯胺酮相关的效应有各种不同的报道：1、能诱导包括过度兴奋狂躁和类偏执型精神分裂症症状在内的精神症状;2、能制作NMDA模型用以研究精神分裂症;3、近来还有研究认为氯胺酮能快速控制抑郁；对于这些不同的研究结果可能的解释是:1、氯胺酮能作用多个受体，例如NMDA多巴胺去甲肾上腺素血清素，这使得它的作用变得十分复杂;2、不同的剂量，不同的给药方式(吸入口服静脉肌注)，不同的使用(持续)时间可能导致不同效应;3、个体的敏感性和易感性也是不同效应表现的重要因素 作用机制及临床表现作用机制及临床表现 氯胺酮氯胺酮 氯胺酮导致认知功能受损主要与其受体拮抗作用有关,通过拮抗海马NMDA受体,阻断各种刺激后产生的长时程增强的形成和维持从而干扰学习记忆过程。治疗 对于急性中毒所致的冲动行为、谵妄：1、首要任务是快速镇静，可使用镇静催眠药，如可予氯硝西泮2mg iv/NS500ml+氯硝西泮4mg/ivgtt，根据状态调整滴速；同时加强补液，加快药物排泄。2、由于患者不能配合管理，