有创动脉压监测..ppt

有创动脉压监测 TPP 定义 经体表插入各种导管或检测探头到心腔或血管经体表插入各种导管或检测探头到心腔或血管腔内直接检测血压的方法。腔内直接检测血压的方法。和临床常见的无创血压监测相比，有创血压可和临床常见的无创血压监测相比，有创血压可以提供连续、可靠、准确的监测数据以提供连续、可靠、准确的监测数据 有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接传感器直接测压的监测方法，通过测压管连接传感器直接测压的监测方法，能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据，同时能绘制动脉压力曲线，平均动脉压的数据，同时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可抽动脉血做血可随时发现动脉压力变化，还可抽动脉血做血气分析。不受人工加压减压，袖带宽度及松紧气分析。不受人工加压减压，袖带宽度及松紧度的影响。是危重患者监测的首选方法。度的影响。是危重患者监测的首选方法。优点 直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压，袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，人工加压，袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。随时取值。可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。突然变化。反复采集动脉血气标本，减少患者痛苦。反复采集动脉血气标本，减少患者痛苦。适应症 1 各类危重病人，循环功能不全，体外循环下心内直各类危重病人，循环功能不全，体外循环下心内直视手视手 术，大血管外科，脏器移植等可能术中大失血术，大血管外科，脏器移植等可能术中大失血的手术。的手术。2 严重低血压，休克和其他血流动力学不稳的疾病，严重低血压，休克和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者。或者无创血压难以监测者。3 严重高血压，创伤，心梗，心衰，严重高血压，创伤，心梗，心衰，MODS 4 手术中需要控制性降压，低温麻醉，血液稀释以及手术中需要控制性降压，低温麻醉，血液稀释以及或者燃料稀释法测定心排出量时。或者燃料稀释法测定心排出量时。5 需要反复抽取动脉血气分析时需要反复抽取动脉血气分析时 6 选择性造影，动脉插管化疗时选择性造影，动脉插管化疗时 禁忌症 1穿刺部位或其附近存在感染。穿刺部位或其附近存在感染。2凝血功能障碍：对已使用抗凝剂患者最凝血功能障碍：对已使用抗凝剂患者最好选用浅表或肢体远端血管好选用浅表或肢体远端血管 3患有血管疾病的病人如脉管炎等患有血管疾病的病人如脉管炎等 4手术操作涉及同一部位手术操作涉及同一部位 5ALLEN实验阳性者禁忌行桡动脉穿刺实验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压测压 影响因素 1每搏输出量每搏输出量 2心率心率 3外周阻力外周阻力 4大动脉弹性大动脉弹性 5循环血量和血管容量循环血量和血管容量 测量部位 1.动脉的选择动脉的选择：桡动脉为首选，此外股、肱、颞浅、足背、桡动脉为首选，此外股、肱、颞浅、足背、腋、尺动脉均可，但前提是不会其血供远端出现缺血性损腋、尺动脉均可，但前提是不会其血供远端出现缺血性损害。具体比较如下：害。具体比较如下：（1）股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染）股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染 保留时间短；保留时间短；（2）肱动脉：并发症少，数值可靠，临床少用）肱动脉：并发症少，数值可靠，临床少用,但出血几率但出血几率大；大；（3）颞浅动脉：血管扭曲，置管困难，多用于小儿置管；）颞浅动脉：血管扭曲，置管困难，多用于小儿置管；（4）腋动脉：易于定位，并发症少，可长期使用）腋动脉：易于定位，并发症少，可长期使用 （5）尺动脉：人类）尺动脉：人类90的手是由尺动脉供给；的手是由尺动脉供给；（6）足背动脉：极少栓塞，常做为备用血管，）足背动脉：极少栓塞，常做为备用血管，足背动脉保留方便，不易随患者的活动而使留足背动脉保留方便，不易随患者的活动而使留置针脱出置针脱出；（7）桡动脉：首选，常用左侧，短时测压（）桡动脉：首选，常用左侧，短时测压（13天），易定位，侧支丰富。天），易定位，侧支丰富。穿刺前必须做穿刺前必须做ALLEN试验。试验。注意：有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，注意：有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，越远则收缩压越高而舒张压越低。越远则收缩压越高而舒张压越低。ALLEN实验 ALLEN实验：有关桡动脉与尺动脉完整实验：有关桡动脉与尺动脉完整性的检查性的检查 操作过程：检查者压迫患者的桡动脉与操作过程：检查者压迫患者的桡动脉与尺动脉，要求患者反复握拳直至手掌发尺动脉，要求患者反复握拳直至手掌发白，检查者松开患者的桡动脉或白，检查者松开患者的桡动脉或尺尺动脉，动脉，观察患者手部循环及皮肤颜色恢复情况，观察患者手部循环及皮肤颜色恢复情况，对另一动脉重复相同检查对另一动脉重复相同检查 结果：手部颜色应在结果：手部颜色应在6秒钟之内恢复秒钟之内恢复 改良ALLEN实验 对于昏迷者对于昏迷者,利用监护仪屏幕上显示出利用监护仪屏幕上显示出SPO2SPO2脉博波和数字来判断。举高穿刺手，脉博波和数字来判断。举高穿刺手，双手同时按压尺双手同时按压尺,桡动脉桡动脉,波形和数字消波形和数字消失。放低手，松开尺动脉失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波形屏幕出现波形和数字和数字,即为正常。表明尺动脉供血良好即为正常。表明尺动脉供血良好,动脉置管 定位，确定穿刺点：定位，确定穿刺点：确定桡骨径突位置，向尺确定桡骨径突位置，向尺侧移动侧移动1 1cmcm后，向近心端移动后，向近心端移动0.50.5cmcm，触及搏动，触及搏动最强的部位后，再向近心端移动最强的部位后，再向近心端移动0.50.5cmcm为穿刺为穿刺点。点。见血后压低角度再进见血后压低角度再进1 1-2mm2mm 抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能有阻力，必须套管尾端有血流畅出。有阻力，必须套管尾端有血流畅出。拔出针芯前压迫血管远端，松开后见血流畅迅拔出针芯前压迫血管远端，松开后见血流畅迅速连接装置速连接装置 局部再次消毒后无菌敷料粘贴，胶布固定局部再次消毒后无菌敷料粘贴，胶布固定 正常人动脉波形 动脉波形解读 压力向外周动脉的传导比血流快，压力压力向外周动脉的传导比血流快，压力传播速率为传播速率为10m/s，而血流速率为，而血流速率为0.5m/s，故身体各部的动脉波形有差别，越远端的动故身体各部的动脉波形有差别，越远端的动脉压力脉冲到达越迟，上升支越陡，收缩压脉压力脉冲到达越迟，上升支越陡，收缩压越高，舒张压越低，但重搏切迹越不明显。越高，舒张压越低，但重搏切迹越不明显。动脉波形解读 心室收缩期左室快速射血，血压迅速升高，形成动脉心室收缩期左室快速射血，血压迅速升高，形成动脉压波形的上升支、峰值和下降支的前部。位于重搏切迹后压波形的上升支、峰值和下降支的前部。位于重搏切迹后面的下降部分，直到最低点是心室舒张期的动脉压波形，面的下降部分，直到最低点是心室舒张期的动脉压波形，跟随在跟随在ECG的的T波之后。波之后。重搏切迹反映了主动脉瓣关闭。重搏切迹反映了主动脉瓣关闭。在主动脉内的血液向外周动脉移动的过程中，也可以产生在主动脉内的血液向外周动脉移动的过程中，也可以产生第二波峰，它因测压部位不同而变化，在桡动脉压力波形第二波峰，它因测压部位不同而变化，在桡动脉压力波形中常能看到位于第一波峰后的第二波峰，而股动脉压力波中常能看到位于第一波峰后的第二波峰，而股动脉压力波通常只显示一个压力波峰。桡动脉压力波的上升支出现较通常只显示一个压力波峰。桡动脉压力波的上升支出现较ECG的的R波慢波慢120180ms，这段时间代表了心室肌去极化、，这段时间代表了心室肌去极化、左室等容收缩、主动脉压力向桡动脉传导以及动脉导管压左室等容收缩、主动脉压力向桡动脉传导以及动脉导管压力向压力传感器传导的过程。力向压力传感器传导的过程。动脉波形解读之异常波形 临床应用之注意事项 直接测压所得数值较无创血压为高直接测压所得数值较无创血压为高（520mmHg）；）；预先定标零点，传感器水平在第四肋间平腋预先定标零点，传感器水平在第四肋间平腋中线；中线；仪器定时校正（仪器定时校正（Q4H），保证数据准确；），保证数据准确；测压通路保持通畅，不能有任何气泡和凝血测压通路保持通畅，不能有任何气泡和凝血块，最好持续冲洗，条件不行则块，最好持续冲洗，条件不行则2小时冲洗小时冲洗一次；一次；测压装置的要求。测压装置的要求。并发症与处理 1 血栓形成 取决于置管时间、导管粗细、材料、是否反复穿刺、取决于置管时间、导管粗细、材料、是否反复穿刺、导管固定、穿刺部位有关，与穿刺方式无关；导管固定、穿刺部位有关，与穿刺方式无关；桡动脉桡动脉2050，留置，留置20小时为小时为25。2040小时小时为为50；尺动脉供血良好则对患者无影响，而且绝大多数可以尺动脉供血良好则对患者无影响，而且绝大多数可以再通；再通；防治措施：防治措施：ALLEN试验、熟练穿刺、排尽空气、固定试验、熟练穿刺、排尽空气、固定良好、冲洗良好、发现缺血尽早拔出导管、必要时手良好、冲洗良好、发现缺血尽早拔出导管、必要时手术取栓或术取栓或20%硫酸镁局部湿敷硫酸镁局部湿敷,45次次/d,或用神灯照射或用神灯照射,3次次/d,每次每次15min，加用改善微循环的药物如罂粟碱等，加用改善微循环的药物如罂粟碱等,有微血管病变的患者有微血管病变的患者,如糖尿病患者易发生缺血坏死如糖尿病患者易发生缺血坏死,应应仔细观察等。仔细观察等。栓子来源于导管尖端的血块、误入气泡或颗粒；栓子来源于导管尖端的血块、误入气泡或颗粒；桡动脉、肱动脉发生率分为桡动脉、肱动脉发生率分为17、44，颞动，颞动脉、足背动脉较低；脉、足背动脉较低；栓塞可出现动脉供血远端坏死，故应引起重视；栓塞可出现动脉供血远端坏死，故应引起重视；防治措施：减少血栓形成、肝素加压冲洗、排防治措施：减少血栓形成、肝素加压冲洗、排尽空气、发现血凝快或导管不通禁止推注等尽空气、发现血凝快或导管不通禁止推注等 2 栓塞 穿刺、监护、拔管后均可发生；穿刺、监护、拔管后均可发生；大动脉出血几率明显高于桡动脉和足大动脉出血几率明显高于桡动脉和足背动脉；背动脉；凝血功能障碍、动脉硬化增加出血几凝血功能障碍、动脉硬化增加出血几率，严重凝血功能障碍患者禁止穿刺；率，严重凝血功能障碍患者禁止穿刺；防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后压迫并举高上肢拔管后压迫并举高上肢10分钟，凝血分钟，凝血功能障碍者延长至功能障碍者延长至20分钟，然后加压分钟，然后加压包扎包扎30分钟。分钟。3 出血 感染是最多见的并发症；感染是最多见的并发症；与留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等密与留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等密切相关；切相关；感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮葡感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮葡萄球菌，超过一周的留管感染率可上升至萄球菌，超过一周的留管感染率可上升至14，故留管一般不超过故留管一般不超过34天，最长一周；天，最长一周；研究发现局部抗生素使用导致研究发现局部抗生素使用导致G-感染，推荐使感染，推荐使用碘仿软膏；用碘仿软膏；防治措施：强化无菌操作、加强局部无菌护理、防治措施：强化无菌操作、加强局部无菌护理、发现以下情况立即拔管并行导管培养发现以下情况立即拔管并行导管培养（1）局）局部变色、疼痛、脓液形成，（部变色、疼痛、脓液形成，（2）败血症表现。）败血症表现。4 感染 肢体远端坏死：微血管病变、栓塞发现不及时、术前肢体远端坏死：微血管病变、栓塞发现不及时、术前不行不行Allen试验等；试验等；肢体筋膜间隔综合症：多见于急性肾衰或慢性肾衰无肢体筋膜间隔综合症：多见于急性肾衰或慢性肾衰无内瘘患者行血液透析建立临时血液通路时，与穿刺针内