2023年医院感染管理科工作制度.docx

医院感染管理科工作制度 1.在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。 2.负责拟定医院感染管理工作方案，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并催促执行。 3.每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。 4.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。 5.经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。 6.发生医院感染爆发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。 7.对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。 8.对重点科室、重点部位定期进行监测，并将医院感染监测信息反响到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 9.认真落实医院感染的教育培训方案，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。 2023.做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。 11.加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。 第二篇：医院感染管理科制度（感染科）第二十二章医院感染管理科制度（感染科） 一、 二、 三、 四、 五、 六、 七、 八、 九、 十、医院感染管理委员会会议制度医院感染管理委员会工作制度医院感染组织机构医院感染管理科工作制度医院感染管理制度医院感染管理培训制度手卫生制度 外科洗手的细菌学定期监测制度与程序医务人员职业平安与标准预防制度传染病医源性感染管理制度 十一、隔离预防制度十 二、消毒灭菌制度 十三、消毒灭菌效果与环境卫生学监测制度十 四、消毒与隔离多部门与科室协作管理机制十 五、医院感染的预防与控制规章制度和工作标准十 六、医院感染管理监测报告制度十 七、医院感染管理爆发报告与控制制度十 八、下呼吸道感染的预防控制制度与措施十 九、手术部位感染的预防控制制度与措施二 十、导尿管相关尿路感染的预防控制制度与措施二十 一、二十 二、二十 三、二十 四、二十 五、二十 六、二十 七、二十 八、二十 九、三十 一、三十 二、三十 三、三十 四、三十 五、三十 六、三十 七、三十 八、三十 九、血管导管相关血流感染的预防控制制度与措施皮肤软组织感染的预防控制制度与措施 医院感染较高风险的科室与感染控制情况风险评估及针对性的控制措施门诊、综合科感染管理制度病房医院感染管理制度 治疗室、换药室医院感染管理制度口腔科感染管理制度静脉配置中心感染管理制度重症监护科（icu）感染管理制度血液透析室感染管理制度内镜中心感染管理制度消毒供应中心感染管理制度检验科感染管理制度输血科感染管理制度病理科感染管理制度核医学科感染管理制度 放射科（或放疗技术科）感染管理制度介入治疗室感染管理制度三 十、手术室感染管理制度 四 十、静脉置管室感染管理制度四十 一、四十 二、四十 三、四十 四、四十 五、四十 六、四十 七、四十 八、四十 九、五十 一、五十 二、五十 三、五十 四、五十 五、五十 六、五十 七、五十 八、五十 九、六十 一、营养室感染管理制度被服室感染管理制度 多重耐药菌医院感染管理联席会议制度多重耐药菌医院感染预防与控制制度 预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训方案及落实措施多重耐药菌感染患者或定植高危患者细菌耐药性监测报告多重耐药菌管理的协作机制与具体方案细菌耐药监测和预警管理制度多部门对细菌耐药情况联合干预措施特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程抗菌药物临床应用监督管理机制围手术期抗菌药物预防性应用管理制度 多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施非手术情况抗菌药物预防性应用管理制度抗菌药物临床应用评估与持续改进管理制度抗菌药物信息化管理措施院感科标本监管流程消毒药械管理制度 医疗废物管理（污水处理）制度五 十、抗菌药物合理使用和分级管理制度 六 十、一次性无菌物品管理制度 第三篇：感染科医院感染管理制度感染科医院感染管理制度 感染科医院感染管理组织建设及责任制度 一、本科室医院感染管理小组成员： 院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：张雪雷主治医师，监控护士：黄丽护师组成，在科主任领导下开展工作。 二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体方案，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡〞上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反响，必要时向经治医师报告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。 三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。 2、按照卫生部相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，假设发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理标准。 6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。感染科医院感染管理培训制度 全体医护人员应接受医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作标准和标准、专业技术知识的培训： 1、科主任、护士长接受医院感染相关知识培训不少于9学时，每年至少接受一次省级以上专业知识培训。 2、监控人员每人每年接受1次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。 3、医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于6学时。 4、工勤人员每年不少于3学时。 5、新上岗人员、进修生、实习生必须进行岗前培训，时间不少于3学时，考核合格前方可上岗。 6、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业知识培训，系统掌握有关根底理论和根本技能。 7、每年参加1次全院性医院感染知识讲座；对管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知识的常规培训；对新分配的医务人员、进修、实习生进行医院感染管理相关知识的岗前教育。 8、每季度学习，学习上级批示和有关会议内容，交流工作经验。感染科疾病门诊的医院感染管理制度 1、设置要相对独立，科室布局、分区合理，清洁、污染物品分开放置。 2、做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作，及时、准确报告传染病，并标准记录内容。 3、保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天2次对空气、医用物品、物体外表等进行清洁或消毒，遇污染时消毒，并做好清洁、消毒工作记录。 4、严格执行消毒隔离制度，传染病人应根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。 5、工作人员采取标准预防措施，医院应配备必要的防护物品，同时应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。 6、配备非手触式流动水洗设施和速干型手消毒液，每诊疗、护理一个病人和接触污染物用品后，应严格按照手卫生标准及时进行手的清洗和消毒，必要时戴手套。 7、夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒，室内陈设物及门窗、四壁，应每日用202300mg/l含氯消毒液喷雾或浸泡抹布进行擦拭消毒。不准在室内陈放杂物、食物和就餐。 8、门诊室的污染废物、纱布、棉球等，必须分类分装，专人收集，燃烧处理。 9、厕所必须保持洁净，每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等立即去除和消毒。感染科病房的医院感染管理制度 1、设置要相对独立，病人在指定区域活动，不得互串病房或外出。严格三区两通道，界线清楚，有明显标识。 2、保持室内清洁卫生，加强病室通风，常规每天两次对空气、医用物品、物体外表等进行清洁或消毒，遇污染时及时消毒，并做好有关清洁、消毒工作记录。 3、严格执行隔离技术标准，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米；疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人应单独安置。 4、隔离病室门口挂隔离标识，入口应设缓冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间，并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施。 5、工作人员采取标准预防措施，为呼吸道发热病人提供口罩。配备非手触式洗手设施和速干型手消毒液，医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照“六步洗手法〞及时进行手的清洗和消毒，必要时戴手套。 6、开展预防医院感染的各项监测，按要求对住院病人实施监控，监控率20230％，医院感染楼漏报率 第11页 共11页