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掌控清高-清晨高血压增加心血管事件的风险 获益未来-选择安全有效降压药物 降压治疗的核心理念：降压治疗的核心理念：降压达标、减少事件降压达标、减少事件 降压 达标 减少 事件 根本 关键 目的 收益 理论：管理血压变异性，特别是清晨血压理论：管理血压变异性，特别是清晨血压 对医生、患者、社区等进行全方位的社会化对医生、患者、社区等进行全方位的社会化管理，特别重视真实世界中的管理实践管理，特别重视真实世界中的管理实践 理论：高质量降压，更多心脑获益理论：高质量降压，更多心脑获益 注重血压质量的控制，例如：和缓起效、平注重血压质量的控制，例如：和缓起效、平稳降压、长期稳降压、长期24小时降压、无药物相互作用小时降压、无药物相互作用 理论：降压就是硬道理理论：降压就是硬道理 注重降低的注重降低的mmHg数，不管用何种药物数，不管用何种药物 From now:血压管理时代血压管理时代 2012：血压质量时代：血压质量时代 2000：血压数值时代：血压数值时代 高血压治疗策略：从降低血压数值到血压管理时代 Disease Treatment 降压治疗 Dis-ease Management 全面血压管理 Disease：疾病，须医学药物或器械治疗 Dis-ease：疾患，包括疾病及由疾病引起的各类生活方式、社会活动、心理健康丌适或障碍，须进行全方面干预管理 Holistic Medicine.NEJM.1979;300:312-313 Pain Practice,2005;5(2):77-84 Br J Ophthalmol 2000;84:343345 血压变异（BPV）是人类血压的基本生理特征 医学论坛报 2010.4.14 图 正常人的生理性血压变异24小时动态血压变化 在正常生理条件下亦存在血压变异，主要受自主神经调控。血压变异的常见种类 1.WHC 2009 PPT:The Ralationship of Blood Pressure Variabilities to Clinical Events 2.Lancet 2010;375:895-905 随诊血压变异2 白大衣高血压1 隐蔽性高血压1 清晨高血压1 夜间高血压1 高血压患者的高血压患者的24小时血压变化模式小时血压变化模式 0 30 60 90 120 150 180 210 240 诊室血压诊室血压 晨峰晨峰血压血压 夜间血压夜间血压 杓型杓型 日间血压日间血压 自测血压自测血压 Thomas G.et al.N Engl J Med 2006;354:2368-74 在在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平 血压晨峰现象 清晨血压升高增加动脉粥样硬化风险 CCA-IMT(mm)CCA-IMT：颈总动脉内膜：颈总动脉内膜-中膜厚度中膜厚度 Hypertension.2005 Apr;45(4):505-12.清晨清晨(6：00-10：00)SBP上升引起颈总动脉内膜上升引起颈总动脉内膜-中膜厚度中膜厚度(CCA-IMT)增加，动脉粥样硬化风险上升增加，动脉粥样硬化风险上升 该研究为了评估血压正常该研究为了评估血压正常者和单纯高血压患者收缩者和单纯高血压患者收缩压变化速率与颈总动脉内压变化速率与颈总动脉内膜膜-中膜厚度（中膜厚度（CCC-IMT）之间的关系，入选之间的关系，入选539名受名受试者进行动态血压监测和试者进行动态血压监测和颈动脉超声检查颈动脉超声检查 清晨血压升高增加左心室肥厚(LVH)风险 LVM/h(g/m2,7)清晨清晨SBP变化变化 J Hypertens.2004 Jun;22(6):1113-8.LVH风险随清晨风险随清晨SBP升高而升高而增加增加 该研究对该研究对507507例未经治例未经治疗的高血压患者进行了疗的高血压患者进行了动态血压监测，同时应动态血压监测，同时应用心脏超声检测左心室用心脏超声检测左心室质量。结果发现血压晨质量。结果发现血压晨峰的严重程度与左心室峰的严重程度与左心室质量以及其他心血管合质量以及其他心血管合并症密切相关，且这种并症密切相关，且这种关联独立于关联独立于24h24h平均血平均血压水平压水平 清晨高血压是脑卒中的独立危险因素 校正年龄、性别、校正年龄、性别、体重指数、以及体重指数、以及24小时收缩压后小时收缩压后 风险增加风险增加2.2倍倍(P=0.04)Kario K.et al.Circulation，2003.107:1401-1406 该研究对该研究对519例老年高血压患者进行了动态血压监测并应用磁共振技术检测例老年高血压患者进行了动态血压监测并应用磁共振技术检测其脑卒中的发生情况，根据动态血压检测结果将患者分为晨峰组和非晨峰其脑卒中的发生情况，根据动态血压检测结果将患者分为晨峰组和非晨峰组，并对其进行平均组，并对其进行平均41个月随访个月随访 血压晨峰与脑卒中的关系独立于血压晨峰与脑卒中的关系独立于24h24h平均血压和夜间血压下降幅度平均血压和夜间血压下降幅度 P=0.004 脑卒中风险比脑卒中风险比(%)Early morning blood pressure surge 清晨高血压的风险清晨高血压的风险 6:00 0:00 12:00 18:00 Muller et al.N Engl J Med 1985;313:13151322 Marler et al.Stroke 1989;20:473476 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 卒中卒中(per 2 h)0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 心肌梗死心肌梗死 per h)Stroke(n=1,167)Myocardial infarction(n=2,999)Time of day 外周血管外周血管 收缩增强收缩增强5 清晨时段清晨时段 血流介导的血管血流介导的血管 扩张能力减弱扩张能力减弱 3 外周阻力外周阻力 增加增加8 1.Korean Circ J 2009;39:322-327 2.Am J Hypertension，2005，18(12 Pt 1)：15281533 3.孟秋云孟秋云,等等.高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究 4.郭艺芳郭艺芳,胡大一胡大一.血压的晨峰现象及其临床意义血压的晨峰现象及其临床意义 5.黄绮芳,等.血压晨峰与左室肥厚的关系.6.Eur J Appl Physiol.2010 January;108(1):1529.7.黄绮芳,等.血压晨峰.8.冯品,等.血压晨峰现象 清晨高血压病理生理机制 降低清晨高血压所带来的心脑血管获益 SBP-10 mm Hg 或或DBP-5 mm Hg 2002年，年，Lewington S.等运用荟萃分析对等运用荟萃分析对6个前瞻性研究发现，减低晨个前瞻性研究发现，减低晨峰程度合理地成为降压治疗的新目标峰程度合理地成为降压治疗的新目标 方伟方伟，等，等.中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰现象的影响中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰现象的影响.中华中医药学刊中华中医药学刊,2009,27(5):1110-1112 Lancet,2002,360(9349):1903-1913.心脑血管事件下降心脑血管事件下降(%)清晨时段 控制血压、降低事件的关键时段 诊室血压的控制=24小时血压控制吗？ACAMPA研究研究(采用采用ABPM)、J-MORE研究研究(采用采用HBPM)证实证实 约约60%诊室血压得到控制的患者，其清晨血压并未得到控制诊室血压得到控制的患者，其清晨血压并未得到控制 0 10 20 30 40 50 60 70 ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)血压得到控制患者血压得到控制患者(清晨清晨SBP/DBP135/85mmHg)血压未得到控制患者血压未得到控制患者 患者比例患者比例(%)Hypertens 24(suppl 2):S11S16 答案:NO！临床血压晨筛：50%以上的高血压患者 清晨血压幵未达标 数据来自北医三院、北京社区医院门诊晨筛数据数据来自北医三院、北京社区医院门诊晨筛数据 清晨血压达标患者清晨血压达标患者 清晨血压未达标患者清晨血压未达标患者 患者比例患者比例(%)50.16%52%北医三院北医三院 北京社区医院北京社区医院 不欧洲高血压患者相比，亚洲高血压患者清晨血压显著升高 清 晨 血压上升幅度mmHg P0.001 P0.001 Present in 2012ESH by Kazuomi Kario 我国高血压患者清晨高血压丌容忽视 据观察，在据观察，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高升高14 mmHg(435 mmHg)，甚至可上升，甚至可上升80 mmHg。这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”(morning blood pressure surge，MBPS)张维忠张维忠血压变异和晨峰的概念及其临床意义血压变异和晨峰的概念及其临床意义 我国我国有有3/4的高血压患者的高血压患者不能度过一个安全的清晨不能度过一个安全的清晨 张维忠张维忠.血压变异和晨峰的概念及其临床意义血压变异和晨峰的概念及其临床意义 BPV的常用检测手段 动态血压监测 连续若干小时的血压变异 家庭自测血压 诊所血压 每次就诊或每隑一段时间的血压变异 Lancet 2010;375:938-48 高血压社会化管理需求：提高临床获益相关性、操作便捷性、自我管理可及性 医院测量血压 24小时血压 诊室血压 日间-夜间平均血压 夜间血压降低比率 血压晨峰 血压变异性 清晨血压 家庭自测血压家庭自测血压 家庭自测血压家庭自测血压 家庭自测血压家庭自测血压 测量方法 全自动 血压监测仪 手指容量钳夹 高血压听诊测量 袖带式 水银血压计 19世纪 20世纪初 20世纪70s 20世纪90s 测量工具 20世纪80s 第二代电子血压计 根本目标：Health Outcome（临床获益）获益相关性高：24小时血压、血压晨峰、血压变异性、清晨血压 测量操作便捷：诊室血压、家庭自测血压、清晨血压 自我管理可及性高：家庭自测血压、清晨血压 清晨血压：掌控清高 锁定清晨时段，选择平稳有效方案 平稳控制清晨高血压势在必行 最新中国高血压指南建议：晨起达标 即：晨起达标即：晨起达标 中国高血压指南防治修订委员会中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.Ferrucci A,et al.Clin.Drug Invest.1997;13(Suppl 1):67-72 氨氯地平平稳控制清晨高血压 效果优于硝苯地平 氨氯地平氨氯地平 硝苯地平控释片硝苯地平控释片 P0.02 P0.02 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 一天中的时间点一天中的时间点 4 80 血压血压(mmHg)140 130 120 110 90 70 65 SBP DBP 开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5 mg/天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周 应用24h动态血压监测评估了两药降压效果 AJH 1998;11:690696 氨氯地平平稳降低清晨血压 效果优于非洛地平 氨氯地平氨氯地平 80 90 75 70 9 10 11 13 12 14 16 18 20 22 24 6 舒张压舒张压 (mmHg)一天中的时间点一天中的时间点 15 17 19 21 23 1 2 3 4 5 7 8 85