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重症病人营养指南解读重症病人营养指南解读-2009 ASPEN/SCCM Crit Care Med 2009；37（5）：）：17571761 美国危重病医学会（SCCM）美国肠内肠外营养学会（ASPEN）背 景 在过去数个指南的基础之上发展而来，主要包括：2003加拿大指南、2006ESPEN指南、澳洲新西兰指南发展而来 包括了近年来随机对照的临床研究，参考了307篇相关文献 危重病人的概念：需要在内科ICU或外科ICU治疗23天以上的，不含临时观察者 由ASPEN与SCCM联合指定 推荐等级和证据分类 推荐的级别推荐的级别 A至少得到至少得到2个个级研究结果支持。级研究结果支持。B至少得到至少得到1个个级研究结果支持。级研究结果支持。C只得到只得到级研究结果支持。级研究结果支持。D至少得到至少得到2个个级研究结果支持。级研究结果支持。E只得到只得到级或级或级研究结果支持。级研究结果支持。证据级别证据级别 大型、随机且数据经过严密分析的试验；假阳性误差或大型、随机且数据经过严密分析的试验；假阳性误差或假阴性误差显示低风险。假阴性误差显示低风险。小型、随机且包含不确定数据的试验结果；中至高风险小型、随机且包含不确定数据的试验结果；中至高风险的假阳性误差和的假阳性误差和/或假阴性误差。或假阴性误差。非随机、采用同期样本对照。非随机、采用同期样本对照。非随机、采用历史记录样本对照。非随机、采用历史记录样本对照。病例研究、无对照研究或专家观点。病例研究、无对照研究或专家观点。指南的评级方案 2009 ASPEN/SCCM特点特点 对指南有更加明确的定位：对指南有更加明确的定位：不能预期或确保指南对病人预后有益 任何时候在床边专业观察获得的判断总是优先于指南推荐 更强调肠内营养，早期肠内营养更激进更强调肠内营养，早期肠内营养更激进 肠内营养实施和监测的细节更明确肠内营养实施和监测的细节更明确 进一步缩小了进一步缩小了PN的使用空间的使用空间 一、关于一、关于开始肠内喂养开始肠内喂养 1、传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）应对以下项目评估（E 级）：体重减轻 入院前营养摄入情况 疾病严重程度 合并症 以及 胃肠道功能 2.对于无法维持自主进食的重症病人，应通过EN方式进行营养支持治疗（C 级）3、对于需要营养支持治疗的重症病人，应当优先选择 EN 而非 PN（B 级）注释：营养评估更适合ICU实际情况 4、应当在入ICU后最初24-48小时内早期开始肠内营养（C 级），应当在48-72小时内达到喂养目标（E 级）5、血流动力学不稳定时（病人需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持灌注），应暂停 EN 直至复苏完全和（或）病情稳定（E 级）注释：氧供不足情况下，肠道喂养则可加重肠粘膜缺血 血压稳定，但乳酸2mmol/L,暂停肠内营养 6、对于ICU病人，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B 级）7、ICU中可进行经胃或经小肠喂养：如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对重症病病人进行喂养（C 级）如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（E 级）注释：误吸高风险：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹或需要鼻胃引流的病人 二、什么时候开始二、什么时候开始PN？1、如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期 EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C 级）对于既往健康且无营养不良表现的重症病病人，应当在住院7天后（仍无法进行 EN）再开始进行 PN（E 级）2、如果入院时存在营养不良且无法进行 EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始 PN（C 级）注释：与当前我国实践最大的差异！3、如果病人计划接受上胃肠道大手术而无法使用 EN，则可在极特殊的情况下进行 PN：如果病人存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B 级）术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B 级）4、疗程 5-7天 的 PN 不能改善预后，而且可能增加风险。因此，仅在预计疗程 7天 时才应当开始 PN（B 级）三、关于肠内营养的剂量三、关于肠内营养的剂量 1、应当在开始进行营养支持治疗时明确 EN 的目标（定义为能量需求）（C 级）能量需求可以根据预测公式计算，或间接量热法测定，使用预测公式应慎重，因为与间接量热法相比，预测公式对个体能量需求的判断欠准确 能量需求的估计能量需求的估计 中中 国国 全全 球球 25-29 25-29 20-24 20-24 H-B 2、住院最初1周内应努力使 EN 提供能量 50-65%的目标热卡，从而发挥 EN 的优点（C 级）3、如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求(100%的目标热卡)，可以考虑添加 PN（E 级）对于已经使用EN的病人若在 7-10天 内开始补充 PN，并不能改善预后，反而可能对病人有害（C 级）2013加拿大指南：对于不能耐受加拿大指南：对于不能耐受足量足量EN的危重患者，的危重患者，尚无充分证尚无充分证据明确推荐何时添加据明确推荐何时添加PN。临床医临床医师需要权衡此类患者添加师需要权衡此类患者添加PN的安的安全性与可能的益处，在个性化评全性与可能的益处，在个性化评估的基础上做出选择。估的基础上做出选择。4、应当对提供蛋白的充分性进行持续评估 由于标准肠内营养制剂非蛋白热氮比值很高，因此通常补充额外蛋白 对于 BMI 30 的病人，蛋白需求应为 1.22.0 g/kg 实际体重/天，而烧伤或多发创伤病人可能更高（E 级）5、对肥胖的重症病病人 如果没有间接量热法，预测公式的准确性更差（E 级）推荐经 EN 进行允许性喂养不足或低热卡喂养 对于BMI30者，EN不应超过能量需求目标的60-70%，或1114kcal/kg实际体重/天 或2225 kcal/kg理想体重/天 BMI 30-40者蛋白入量应 2.0 g/kg 理想体重/天 BMI 40者的蛋白入量应 2.5 g/kg 理想体重/天（D 级）四、关于四、关于EN耐受性和充分性的监测耐受性和充分性的监测 1、在ICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠麻痹缓解）开始 EN（E 级）2、应当监测病人对 EN 的耐受性（E 级）根据病人疼痛和/或腹胀的主诉 体格检查，排气排便，腹部影像学检查结果确定 应当避免不恰当终止 EN（E 级），胃残余量 400 ml?Replace 400ml Maintain rate Replace aspirate&increase rate by 30ml/hour Has target rate been achieved?Aspirate 6hrly x 2 Aspirate 8 hrly x 3 Aspirate 12 hrly x 2 Any aspirate 400ml?Continue with 12 hourly aspiration Aspirate after 6 hours Is volume 400 ml?Replace 400 ml.Commence prokinetic agent of choice.Reduce rate by 30ml/hour or to a minimum of 10ml/hour.Aspirate after 6 hours Is volume 400ml?Replace 400ml&reduce to 10ml/hour.Consider NJ tube or TPN.No Yes No Yes No Yes No No Yes No Yes No Austin Hospital Melbourn Australia 4、应当对接受EN的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施（E 级）床头应抬高至床头应抬高至30-45（C 级）级）持续输注持续输注EN（D 级）级）使用促进胃肠运动的药物使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和红霉素）如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C 级）级）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C 级）级）2次次/日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（C 级）级）5、染成蓝色的食物以及葡萄糖氧化酶试纸是用于检测是否误吸的标记物，不应用于ICU（E 级）。6、对于肠内管饲并发的腹泻，应当进一步寻找病因（E 级）五、五、选择适当的肠内营养制剂选择适当的肠内营养制剂 1、添加免疫调节剂的肠内营养制剂（添加剂如精氨酸，谷氨酸，核酸，-3脂肪酸和抗氧化剂）可用于适当的病人人群(择期大手术，创伤，烧伤，头颈部肿瘤和机械通气重症病人)慎用于严重全身性感染病人（对于外科ICU病人，A 级）（对于内科ICU病人，B 级）；不符合使用免疫调节营养制剂标准的病人应使用标准的肠内营养制剂（B 级）2、急性呼吸窘迫综合征和严重急性肺损伤的病人应使用含有抗炎脂肪（即-3鱼油，琉璃苣油）的肠内营养制剂和抗氧化剂（A 级）3、为使免疫调节营养制剂达到最佳的疗效，至少应达到50-60%的能量需求目标（C 级）4、如果有腹泻表现，可使用含有可溶性纤维或短肽的营养制剂（E 级）2013年加拿大指南年加拿大指南降级降级推荐推荐 六、辅助治疗六、辅助治疗 1、使用益生菌可以改善特殊重症病病人的预后(减少感染)，包括移植、腹部大手术和严重创伤（C 级）由于缺乏有关影响预后的一致资料，因此目前对于普通ICU人群使用益生菌不做任何推荐，对于益生菌用于重症急性坏死性胰腺炎的病人也不做任何推荐 2、所有使用特殊营养治疗的重症病病人均应联合使用具有抗氧化作用的维生素和微量元素（B 级）2013加拿大指南：加拿大指南：升级推升级推荐意见荐意见基于基于3项项1级和级和20项项2级研究结果，推荐危重级研究结果，推荐危重患者使用益生菌。患者使用益生菌。3、烧伤、创伤和综合性ICU病人可考虑在EN制剂内添加谷氨酰胺（B 级）4、复苏完全、血流动力学稳定的重症病病人若应用EN时发生腹泻，使用可溶性纤维可能有益，所有重症病病人均应避免使用不可溶纤维。肠道缺血或肠道动力严重障碍的高危病人应避免使用可溶性纤维及不可溶纤维（C 级）2013年加拿大指南年加拿大指南降级降级推荐，对推荐，对2009年的年的意见没有修改，但有研究提出反对在休克和意见没有修改，但有研究提出反对在休克和多器官功能衰竭患者中使用谷氨酰胺，因为多器官功能衰竭患者中使用谷氨酰胺，因为可能有害。可能有害。七、七、有适应症时应尽可能加强有适应症时应尽可能加强PN的效果的效果 1.如果无法使用EN，应评估PN治疗的必要性，如果病人需要使用PN，则加强其疗效（C 级）2.对于所有使用PN的ICU病人，至少最初应当考虑轻度的允许性喂养不足.一旦确定了能量需求目标，则PN的最终剂量应当满足80%的需求（C 级）最终，随着病人病情稳定，可以逐渐增加PN剂量以满足能量需求（E 级)肥胖病人(BMI 30),PN剂量以及蛋白和热卡摄入量应符合EN推荐意见（D 级）3、病人入住ICU的第1周内，如果无法实施EN而需要进行PN，则应当使用不含大豆脂肪的肠外营养制剂（D 级）4、应当制定治疗方案，以便在营养支持治疗时进行相对严格的血糖控制（B 级）血糖目标范围110150 mg/dL可能较为适宜（E 级）5、ICU内应用PN时，应考虑添加胃肠外谷氨酰胺（C 级）注释：主要与-6脂肪酸代谢产生的花生四烯酸类物质及其对机体产生的生理效应有关 2013年加拿大指南年加拿大指南升级升级推荐意见推荐意见:当有指征使当有指征使用用PN和脂肪乳剂时，建议降低和脂肪乳剂时，建议降低-6脂肪酸脂肪酸/大大豆油脂肪乳剂的剂量，但尚无充分证据推荐使豆油脂肪乳剂的剂量，但尚无充分证据推荐使用何种脂肪乳以降低用