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2002.5 hesx-ALD 1 概述概述 由长期过量饮酒引起的酒精性脂肪肝、酒精性由长期过量饮酒引起的酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化及酒精性肝硬化统称为酒精性肝炎、肝纤维化及酒精性肝硬化统称为酒精性肝病肝病(alcoholic liver diseases,ALD)。西方国家，西方国家，ALD约占肝脏疾病的半数以上，而约占肝脏疾病的半数以上，而酒精性肝硬化则占肝硬化总数的酒精性肝硬化则占肝硬化总数的5070%。我国酒精性肝病有迅速增加的趋势。浙江省我国酒精性肝病有迅速增加的趋势。浙江省2000年统计，年统计，ALD的人群患病率高达的人群患病率高达4.34%。有报道其中酒精性肝硬化高达有报道其中酒精性肝硬化高达48.9%，远高于，远高于欧美欧美8%和和22%及日本及日本31.8%的发病率。的发病率。酗酒的人群中酗酒的人群中1020%有不同程度的肝硬化。有不同程度的肝硬化。ALD的防治已成为我国医学领域一个重要课题的防治已成为我国医学领域一个重要课题 2002.5 hesx-ALD 2 一、病因与发病机制一、病因与发病机制 1.酒精的代谢与转化酒精的代谢与转化 口服的乙醇以单纯扩散方式由胃（口服的乙醇以单纯扩散方式由胃（30%）和小）和小肠（肠（70%）迅速吸收）迅速吸收;约约9095%由肝脏代谢，由肝脏代谢，510%由肺、肾和由肺、肾和皮肤直接排出，少量由肾、肌肉、胃肠道及肺皮肤直接排出，少量由肾、肌肉、胃肠道及肺组织氧化。组织氧化。在肝内，主要由细胞色素在肝内，主要由细胞色素P450系统（系统（CYP450 2E）代谢。先由胞质液及线粒体内的乙醇脱氢酶氧代谢。先由胞质液及线粒体内的乙醇脱氢酶氧化成乙醛，继之由线粒体内乙醛脱氢酶氧化成化成乙醛，继之由线粒体内乙醛脱氢酶氧化成乙酸，最后乙酸由肝释放入血，在外周组织氧乙酸，最后乙酸由肝释放入血，在外周组织氧化成二氧化碳和水。化成二氧化碳和水。2002.5 hesx-ALD 3 乙醇的代谢途径乙醇的代谢途径 NAD NADH+H+胞质液、线粒体胞质液、线粒体 （80%）乙醇乙醇 乙醛乙醛 乙醇脱氢酶乙醇脱氢酶 NADPH+H+NADP+NAD ADH+H+微粒体微粒体MEOS 线粒体线粒体 （小部分）（小部分）乙醇乙醇+O2 H2O+乙醛乙醛 乙乙酸酸 细胞色素细胞色素P450 乙醛脱氢酶乙醛脱氢酶 NADPH NADP 微粒体微粒体 （小量）（小量）乙醇乙醇+H2O2 H2O+乙醛乙醛 H2O2酶酶 2002.5 hesx-ALD 4 2.乙醇、乙醛的肝损作用乙醇、乙醛的肝损作用 改变了氧化型辅酶改变了氧化型辅酶（NAD）和还原型辅酶）和还原型辅酶（NADH）比值及肝细胞内氧化还原状态，）比值及肝细胞内氧化还原状态，致三羧酸循环受抑；致三羧酸循环受抑；引起肝内甘油三酯堆积；引起肝内甘油三酯堆积；抑制蛋白质合成与分泌，刺激胶原合成；抑制蛋白质合成与分泌，刺激胶原合成；亦可增加二甲基亚硝胺等致癌物的作用，促亦可增加二甲基亚硝胺等致癌物的作用，促进肝炎病毒引发的致肝癌作用。进肝炎病毒引发的致肝癌作用。.乙醇对肝细胞有明显的直接毒性作用。乙醇乙醇肝线粒体肿胀、呼吸链酶减少肝线粒体肿胀、呼吸链酶减少电子电子流通过氧化磷酸化偶联部位受阻流通过氧化磷酸化偶联部位受阻糖、脂质及部糖、脂质及部份蛋白质代谢障碍：份蛋白质代谢障碍：2002.5 hesx-ALD 5.引发自由基、脂质过氧化损害引发自由基、脂质过氧化损害 乙醇代谢过程中直接生成大量的活性氧基团乙醇代谢过程中直接生成大量的活性氧基团 乙醛和乙醛和P450酶系及谷胱甘肽结合，影响自由基酶系及谷胱甘肽结合，影响自由基清除清除 肝内氧自由基过剩肝内氧自由基过剩 膜磷酯脂质过氧化反膜磷酯脂质过氧化反应应 破坏生物膜的流动性、通透性和完整性破坏生物膜的流动性、通透性和完整性，影响细胞各种生理功能。影响细胞各种生理功能。生成的过氧化脂质进一步破坏蛋白质，核酸生成的过氧化脂质进一步破坏蛋白质，核酸等大分子，改变酶的功能，引起细胞各种功能等大分子，改变酶的功能，引起细胞各种功能障碍障碍 2002.5 hesx-ALD 6 脂质过氧化与大鼠酒精性肝病肝纤维化关系脂质过氧化与大鼠酒精性肝病肝纤维化关系 周数周数 分组分组 胶原面积胶原面积 MDA SOD r （%）（nmol/100mg)(NU/mg)4 正常组正常组 4.640.73 16 7 84 2 实验组实验组 7.120.51*32 3*118 5*0.8272 8 正常组正常组 4.820.50 15 8 86 7 实验组实验组 12.331.66 36 4 92 10 0.7457 12 正常组正常组 4.760.49 17 6 89 6 实验组实验组 19.242.47 62 2 71 9*0.8073 r值值 MDA与胶原含量相关系数；与胶原含量相关系数；与正常组比较，与正常组比较，*p0.05，p2。血清胆红素常升高（血清胆红素常升高（6090%），可达），可达500umol/L，亦可正常或升高，但不超过亦可正常或升高，但不超过3倍。倍。2595%血白细胞增高，并与病情有关。血白细胞增高，并与病情有关。1.酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝 常无症状或生化改变，常无症状或生化改变，住院患者中有住院患者中有73%肝肿大、黄疸，脾肿大不常见，肝肿大、黄疸，脾肿大不常见，30%有血清有血清AST及胆红素增高。及胆红素增高。但一般但一般AST4倍正常倍正常 值，胆红素值，胆红素5倍正常值。倍正常值。2002.5 hesx-ALD 21 3.酒精性肝硬化酒精性肝硬化 表现隐匿，约表现隐匿，约60%患者有肝病的表现，患者有肝病的表现，肝掌、蜘蛛痣、颇为常见，黄疸、肝肿大常见。肝掌、蜘蛛痣、颇为常见，黄疸、肝肿大常见。可与脂肪肝、酒精性肝炎并存。可与脂肪肝、酒精性肝炎并存。伴黄疸者多表明并存有酒精性或病毒性肝炎、伴黄疸者多表明并存有酒精性或病毒性肝炎、胆计淤积或溶血。胆计淤积或溶血。伴有肝区痛者提示酒精性肝炎存在。晚期肝脏伴有肝区痛者提示酒精性肝炎存在。晚期肝脏可萎缩。可萎缩。2002.5 hesx-ALD 22 酒精中毒的各系统表现酒精中毒的各系统表现 系统系统 表现表现 消化系统消化系统 酒精性脂肪肝、肝炎、肝硬化酒精性脂肪肝、肝炎、肝硬化 慢性胃炎、胰腺炎慢性胃炎、胰腺炎 神经系统神经系统 急性酒精中毒、震颤性谵妄急性酒精中毒、震颤性谵妄 周围神经病周围神经病 心血管系统心血管系统 心肌病、充血性心衰竭心肌病、充血性心衰竭 心率紊乱心率紊乱 血液系统血液系统 血细胞减少、血小板减少血细胞减少、血小板减少 缺铁性、巨细胞性、溶血性贫血缺铁性、巨细胞性、溶血性贫血 骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统 慢性近端肌病慢性近端肌病 2002.5 hesx-ALD 23 转归与预后转归与预后 ALD的转归因人而异。的转归因人而异。酗酒酗酒酒精性脂肪肝或酒精性脂肪肝或/和酒精性肝炎和酒精性肝炎慢性化慢性化刺激刺激肝纤维化肝纤维化酒精性肝硬化。酒精性肝硬化。脂肪肝偶有因多发性脑、肺脂栓栓塞而猝死者。脂肪肝偶有因多发性脑、肺脂栓栓塞而猝死者。酒精性肝炎轻症者预计死亡率为酒精性肝炎轻症者预计死亡率为10%以下，重以下，重症着超过症着超过40%。无腹水、黄疸或仅有一次呕血史已戒酒的肝硬无腹水、黄疸或仅有一次呕血史已戒酒的肝硬化化5年生存率年生存率89%。通过戒酒，酒精性肝炎和脂肪肝可完全恢复。通过戒酒，酒精性肝炎和脂肪肝可完全恢复。酒精性肝硬化，亦可改善有黄疸及腹水患者的酒精性肝硬化，亦可改善有黄疸及腹水患者的生存期，但对已有静脉曲张呕血者则无效。生存期，但对已有静脉曲张呕血者则无效。2002.5 hesx-ALD 24 酒精性肝病的发展与转归酒精性肝病的发展与转归 酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝 （活动性（活动性 非活动性）非活动性）肝纤维化肝纤维化 肝硬化肝硬化 死亡死亡 酗酒酗酒 戒酒戒酒 痊愈（痊愈（10%10%）酒精性肝炎酒精性肝炎 急性急性 亚急性亚急性 2002.5 hesx-ALD 25 四、实验室检查四、实验室检查 1.血清血清AST和和ALT：AST增高较增高较ALT更甚，严重酒精性肝炎患者，更甚，严重酒精性肝炎患者，ALT常正常或轻变升高，常正常或轻变升高，AST/ALT等值常等值常2。如如ALT升高明显（如升高明显（如300karmen单位），应单位），应考虑其它疾病。考虑其它疾病。2.血清血清-GT和和ALP：69%酗酒者的血清酗酒者的血清-GT增高，长期酗酒者血增高，长期酗酒者血清清-GT增高程度较增高程度较AST更显著。更显著。戒酒后血清戒酒后血清AST及及-GT可下降可下降50%。ALP正常或轻度升高，正常或轻度升高，-GT/ALP1.5，戒酒，戒酒后迅速好转。后迅速好转。2002.5 hesx-ALD 26 3.血清纤维化指标血清纤维化指标：HA、PP、LN水平随肝纤维化程度水平随肝纤维化程度加重而明显提高。加重而明显提高。4.肝活检肝活检：可确定可确定ALD的类型及严重程度，尤其凝的类型及严重程度，尤其凝合并肝炎病毒感染时应争取肝活检。合并肝炎病毒感染时应争取肝活检。2002.5 hesx-ALD 27 五、诊断要点五、诊断要点 1.ALD分型分型（1995年北京中日友好医院五型分类法）年北京中日友好医院五型分类法）轻症酒精性肝病（轻症酒精性肝病（AML）；）；酒精性脂肪肝（轻、中、重度）；酒精性脂肪肝（轻、中、重度）；酒精性肝炎（酒精性肝炎（AH），对有肝性脑病、上消），对有肝性脑病、上消化道出血、肺炎、急性肾功衰竭、化道出血、肺炎、急性肾功衰竭、PT延长者可延长者可诊为重症；诊为重症；酒精性肝纤维化（酒精性肝纤维化（AF）分为轻、中、重和早）分为轻、中、重和早期肝硬化；期肝硬化；酒精性肝硬化（酒精性肝硬化（AC）。）。2002.5 hesx-ALD 28 2.诊断标准诊断标准（2001年年10月中华医学会肝病分会制定）月中华医学会肝病分会制定）.有长期饮酒史，一般超过有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量大年，折合酒精量大于于40g/d，女性略低；或，女性略低；或2周内有暴饮史。周内有暴饮史。.禁酒后血清禁酒后血清ALT和和AST明显下降，明显下降，4周内基本周内基本恢复正常，即在恢复正常，即在2倍正常上限值（倍正常上限值（ULN）以下。）以下。如禁酒前如禁酒前ALT和和AST2.5ULN者则禁酒后应降者则禁酒后应降至至1.25UNL以下。以下。.下列下列2项中至少项中至少1项阳性：禁酒后肿大的肝脏项阳性：禁酒后肿大的肝脏1周内明显缩小，周内明显缩小，4周内基本恢复正常；禁酒后周内基本恢复正常；禁酒后GGT活性明显下降，活性明显下降，4周后降至周后降至1.5ULN以下，以下，或小于禁酒前或小于禁酒前40%。.除外病毒感染、代谢异常和药物等引起的肝除外病毒感染、代谢异常和药物等引起的肝损伤。损伤。2002.5 hesx-ALD 29 由于我国乙型肝炎病毒（由于我国乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎）和丙型肝炎病毒（病毒（HCV）感染较为常见，因此，在诊断）感染较为常见，因此，在诊断上应考虑区分单纯酒精性肝病抑或酒精性肝病上应考虑区分单纯酒精性肝病抑或酒精性肝病合并合并HBV、HCV等病毒感染。等病毒感染。如有以下表现者应诊断为酒精性肝病合并肝如有以下表现者应诊断为酒精性肝病合并肝炎病毒感染：肝炎病毒感染标志阳性；禁酒炎病毒感染：肝炎病毒感染标志阳性；禁酒后除血清后除血清ALT和和AST下降可能不明显外，其下降可能不明显外，其他符合酒精性肝病诊断标准；通常禁酒他符合酒精性肝病诊断标准；通常禁酒4周后周后ALT和和AST 均应下降至均应下降至3 ULN以下，禁酒前以下，禁酒前3 ULN者则应至少下降者则应至少下降70%。未能符合上述条件者，应取得组织学诊断证据。未能符合上述条件者，应取得组织学诊断证据。2002.5 hesx-ALD 30 3.鉴别诊断：酒精性肝硬化引起的肝性脑病需与戒酒后