早产儿动脉导管开放.ppt

早产儿动脉导管开放早产儿动脉导管开放 李守卫李守卫 DA是胎儿时期降主动脉和肺动脉之间的正常通道 出生后正常血流动力学改变 肺血管阻力 动脉导管关闭 右室负荷 左室输出 Prenatal 正常的导管关闭正常的导管关闭 生后10 15 小时功能性关闭 没有杂音不能作为导管关闭的证据 正常的导管关闭正常的导管关闭 72 h PDA发病率 胎龄越小，发病率越高，尤其是生后早期 足月儿 57/100,000活产婴 出生体重5011500 g 45%出生体重 1000 g中55%为症状性PDA 是新生儿最常见的先天性心脏异常 hsPDA 导管水平持续分流血流动力学明显异常（hemodynamic significant PDA,hsPDA）hsPDA定义 生后48 96h内 符合以下任意1项条件 导管直径 1.5mm 左心房内径/主动脉内径 1.5 舒张末期降主动脉反流是PDA分流量大的最好临床标志 有PDA的临床症状且合并心功能不全表现：心脏杂音、心率增快、心前区搏动增强、脉压差增大及呼吸困难等 发生率 40%是导致早产儿发病和死亡的常见原因 发发 病病 率率 早产儿中：20 与胎龄负相关：1750g 45 1500g 37 1.3 导管直径1.5mm 主肺动脉舒张期血流紊乱 评估心功能、心脏大小 排除其它先心 处处 理理 1.呼吸支持：机械通气、调整参数、PEEP呼吸支持：PEEP肺血管阻力 肺血流 PDA分流 2.限制液量 分流 肺水肿：生后数周 3.利尿剂 4.HCT：40 45 分流 、杂音消失 5.纠正酸碱失衡 处理处理 6.非选择性环氧化酶（COX-1、2）抑制剂 抑制前列腺素合成 疗效随生后日龄的增加而降低 生后3 4w 后药物的作用有限 消炎痛消炎痛 1.预防性使用 生后1 6 d，伴RDS；BW 1250g 或 1000g 0.1 mg/kg.次，qd 结果：PDA 症状，永久性关闭率，IVH，手术 远期预后无证据，且40 患儿可能不需治疗 心超预示PDA致心肺功能不全时可预防性用药 消炎痛消炎痛 2.早期症状出现时用 出现任何临床体征（杂音），未心衰时 生后2 4 d 首剂 0.2 mg/kg，12h、36h 后给第2、3 剂 日龄7d 且 BW7d 或 BW1250g 0.2 mg/kg.次 消炎痛消炎痛 3.晚期症状出现时用 充血性心衰时 生后7 10 d 0.2 mg/kg.次 存在的问题：再次用药成功率小，可能需手术 消炎痛消炎痛 4.导管再开放和消炎痛无效时 消炎痛治疗后20 30 可再次开放 原因：胎龄极低(1.7 mg/dL 明显肾脏或胃肠道出血 全身凝血功能障碍 NEC 败血症：控制后可用1次 布洛芬布洛芬 1、优点：关闭PDA 的作用与消炎痛相当 不降低肠系膜血流，可能对肠道有细胞保护作用，降低NEC 对肾血流影响小，少尿 对脑血流影响小：ICH 2、缺点：可能会导致高胆红素血症 3、剂量：第一天 10 mg/kg.d，第二、三天 5 mg/kg.d 2d 口服布洛芬有效、安全 处理处理 7、扑热息痛（对乙酰氨基酚）直接抑制前列腺素合成酶活性 作用于前列腺素合成酶的过氧化物酶区域 降低局部氢过氧化物水平而发挥抑制作用 避免COX 抑制剂可能的副作用 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚（扑热息痛）另一种非选择性环氧酶抑制剂，作用于环氧化物酶上的POX位点。与环氧酶抑制剂有同样的疗效且不良反应较少，是一种很有前景 的治疗PDA药物 口服扑热息痛和布洛芬疗效观察 Oncel关于口服扑热息痛和布洛芬对早产儿PDA疗效和安全性研究 方法 前瞻性、随机对照研究 共纳入90例胎龄30周、出生体重1250g的早产儿 生后4896h超声心动图证实hsPDA 分别给予口服扑热息痛(15 mg/kg，q6h，共3d）或口服布洛芬（初次10 mg/kg,24h和48h分别为5mg/kg）结果 2组总的自然关闭率为54%第1个疗程后，PDA关闭：布洛芬组31例(77.5%)扑热息痛组29例(72.5%)(P=.6)再开放率：扑热息痛组24.1%（29例中7）vs 布洛芬组16.1%（31中5）扑热息痛组高于布洛芬组，但2组无统计学意义（P=.43).2组第2疗程累计关闭率均高，扑热息痛组仅2例(2.5%)、布洛芬组仅3 例(5%)需手术结扎。结论 扑热息痛与布洛芬治疗PDA疗效相同 口服患儿能很好耐受、安全 2种药物的副作用：肝、肾功能、高胆红素血症、消化道出血、NEC、IVH、CLD、ROP等无显著性差异 扑热息痛可作为另一种治疗PDA药物应用于临床 Oncel M Y.et al.Oral Paracetamol versus Oral Ibuprofen in the Management of Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants:A Randomized Controlled Trial.J Pediatr 2014;164:510-4).处理处理 7.手术结扎：药物治疗失败或禁忌 并发症（1）开胸术、气胸、乳糜胸、脊柱侧突、感染 （2）增加BPD、ROP、感觉神经受损 手术治疗时机 北京八一儿童医院 目的 探讨手术结扎动脉导管的最佳时间 对象 2011年2月 2013年1月，共纳入353例胎龄32周伴PDA的早 产儿 方法 其中出生48 h，心血管灌注评分系统(CVD)评分 3分者，给予13个疗程布洛芬，药物使用禁忌或治疗失败者，进行手术 结扎。结果 PDA患儿生后CVD评分持续 3分，随时间的延长，布洛芬关闭PDA 的效率降低，PDA与BPD(OR=3.163，P=0.002)、ROP(OR=2.557，P=0.007)发生率显著相关，需手术的可能性增高。CVD评分 3分，经2疗程布洛芬治疗有效者共221例；44例药物治 疗失败后行手术治疗。手术组较药物治疗组胎龄小(2942.4)周vs(30.71.4)周，P0.0001，体质量低(1450 577)g vs(1750 508)g，P=0.004。动脉导管未闭的心血管灌注评分系统评分 结论 早产儿PDA持续时间越长，发生IVH、ROP、BPD可能性越高。使用2个疗程的布洛芬治疗后，若CVD评分仍 3分，应行手 术结扎PDA以改善临床症状，减少BPD及ROP的发生。PDA手术结扎是安全有效的。封志纯等，中华实用儿科临床杂志2015年30卷11期 PDA PDA 的治疗策略的治疗策略 预防性应用消炎痛 IVH、药物无效需手术 不改善神经和肺的长期预后，不必要的治疗 .早期治疗性用药：消炎痛、布洛芬 关闭70 PDA 消炎痛：肾功、NEC、胃肠道出血 布洛芬：对肾功影响小 手术结扎：药物治疗无效或禁忌症 理想的治疗策略理想的治疗策略 早期治疗新生儿PDA 可以减少体循环低灌注后的 不良后果和肺水肿 生后第三天仔细观察临床表现，并行心超检查，有利于发现PDA 根据超声来指导用药剂量和间隔期，可减少药物 副作用 持续存在的PDA 要进行结扎手术 结结 论论 要强调PDA 对 ELBWI 产生的全身反应 早期诊断的重要性 常规第三天行心超检查 早期短疗程应用消炎痛 保守治疗失败时，要手术结扎 导管依赖的先心导管依赖的先心 体循环血流 肺循环血流 1.主动脉瓣狭窄 1.肺动脉狭窄 2.主动脉缩窄 2.肺动脉闭锁伴室间 隔完整 3.主动脉弓离断 3.三尖瓣闭锁（T）4.左心室发育不良 4.TOF 5.Ebstein 畸形 6.TAPVD、TGA、动脉单干 结 语 PDA的治疗仍面临挑战。对于存在PDA发病的高风险人群不主张预 防治疗，治疗的重点是针对症状性PDA，但治疗的时间、策略仍 存争议。大多数治疗措施并未证明改善了预后，因此临床医生 倾向保守策略。然而，保守策略的益处和风险尚不确定。消炎痛和布洛芬仍是非手术治疗PDA的主要药物，但扑热息痛由 于其较少的副作用脱颖而出。手术治疗是最后的选择。更新的治 疗手段，如经导管结扎、视频荧光镜结扎等疗效需进一步验证。仍需进一步开展前瞻性、多中心RCT研究，评估：不治疗；预防性；早期无症状治疗；症状性治疗及不同策略或药物的 利或弊及对患儿近期或远期影响进行评估。感谢大家的聆听！感谢大家的聆听！