新生儿缺氧缺血性脑病3.ppt

新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。胎儿或新生儿脑损伤。新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。定定 义义 围生期窒息是最主要的病因围生期窒息是最主要的病因 其他其他 出生后肺部疾患出生后肺部疾患 心脏病变心脏病变 严重失血或贫血严重失血或贫血 病病 因因 缺氧是核心缺氧是核心 缺氧缺血加重缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血流重新分布 缺氧缺血为部分性或慢性缺氧缺血为部分性或慢性 大脑半球血流大脑半球血流 大脑前、中、后动脉大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损及其下白质）受损 代谢最旺盛部位血流代谢最旺盛部位血流 基底神经节、丘脑、基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流脑干、小脑血流 脑血流改变脑血流改变 发病机制发病机制1 1 缺氧为急性完全性缺氧为急性完全性 丘脑、脑干受损丘脑、脑干受损 大脑皮层、甚至其他大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤器官不发生缺血损伤 发病机制发病机制1 1 脑血流改变脑血流改变 缺氧缺血加重缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血流重新分布 选择性易损区（选择性易损区（selective vulnerability)selective vulnerability)足月儿足月儿 早产儿早产儿 脑组织脑组织(内在内在)特性不同而具有特性不同而具有对损害对损害特有特有的高危的高危性性 大脑矢状旁区脑组织大脑矢状旁区脑组织 脑室周围的白质区脑室周围的白质区 脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍 脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍 血压高血压高 血压低血压低 压力被动性脑血流压力被动性脑血流 缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症 脑血流过度灌注脑血流过度灌注 脑血流减少脑血流减少 颅内出血颅内出血 缺血性脑损伤缺血性脑损伤 发病机制发病机制2 2 脑组织代谢改变脑组织代谢改变 缺氧缺氧 脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解 组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积 能量产生能量产生 能量衰竭能量衰竭 钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足 CaCa2+2+通道开启异常通道开启异常 氧自由基损伤氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性 发病机制发病机制3 3 细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足 细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足 NaNa+、水进入细胞内、水进入细胞内 细胞源性脑细胞源性脑 水水 肿肿 CaCa2+2+通道开启异常通道开启异常 CaCa2+2+通道开启异常通道开启异常 CaCa2+2+内流内流 脑细胞损伤脑细胞损伤 受受CaCa2+2+调节的酶被激活调节的酶被激活 磷脂酶激活磷脂酶激活 蛋白酶激活蛋白酶激活 脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏 ATP ADP AMP ATP ADP AMP 腺苷腺苷 次黄嘌呤次黄嘌呤 黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤脱氢酶 CaCa+蛋白水解酶蛋白水解酶 O2 次黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤氧化酶 氧自由基损伤氧自由基损伤 缺氧缺血缺氧缺血 再灌注再灌注 尿酸尿酸+O+O2 2-Na+Na+、CaCa2+2+内流内流 突触后谷氨酸受体激活突触后谷氨酸受体激活 突触间隙内谷氨酸突触间隙内谷氨酸 突触前神经元释放兴奋性氨基酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸谷氨酸 突触后谷氨酸回摄突触后谷氨酸回摄 能量能量持续持续衰竭衰竭 凋亡凋亡 细胞水肿细胞水肿 坏死坏死 兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性 突触超微结构突触超微结构 临床表现临床表现 取决于缺氧持续时间和严重程度取决于缺氧持续时间和严重程度 根据意识、肌张力、原始反射改变、根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为有无惊厥、病程及预后等，分为 轻、中、重三度轻、中、重三度 意识意识 过度兴奋过度兴奋 嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝 昏迷昏迷 肌张力肌张力 正常正常 减低减低 松软松软 原始反射原始反射 拥抱反射拥抱反射 稍活跃稍活跃 减弱减弱 消失消失 吸吮反射吸吮反射 正常正常 减弱减弱 消失消失 惊厥惊厥 无无 常有常有 频繁发作频繁发作 中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 无无 无或轻无或轻 常有常有 瞳孔改变瞳孔改变 无无 无或缩小无或缩小 不对称或扩大不对称或扩大 前囟张力前囟张力 正常正常 正常或稍饱满正常或稍饱满 饱满紧张饱满紧张 病程及预后病程及预后 兴奋症状在兴奋症状在24小小 症状在多在症状在多在1周末周末 病死率高，多在病死率高，多在 时内最明显，时内最明显，3天天 消失，消失，10天后仍不天后仍不 1周内死亡，存活周内死亡，存活 内渐消失，预后好内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症消失者可能有后遗症 症状可持续数周，症状可持续数周，后遗症可能性大后遗症可能性大 分度分度 轻度轻度 中度中度 重度重度 HIEHIE临床分度临床分度 辅助检查辅助检查 血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶 B B超超 CTCT扫描扫描 核磁共振（核磁共振（MRIMRI）脑电图脑电图 CTCT扫描扫描 了解脑水肿范围了解脑水肿范围 了解颅内出血类型了解颅内出血类型 对判断预后有一定参考价值对判断预后有一定参考价值 最适检查时间生后最适检查时间生后2 25 5天天 辅助检查辅助检查 CTCT扫描扫描 弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿 室管膜下出血室管膜下出血(箭头箭头）左额叶局限性水肿（箭头）左额叶局限性水肿（箭头）CTCT扫描扫描 脑室内积血（箭头）脑室内积血（箭头）额叶白质水肿额叶白质水肿 大脑弥漫性水肿大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血（箭头）蛛网膜下腔出血（箭头）磁共振成像磁共振成像(MRI)(MRI)分辩率高，三维成像，分辩率高，三维成像，显示清晰显示清晰 无无创创 能清晰显示能清晰显示B B超或超或CTCT不易探及的部位不易探及的部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性有较强的敏感性 辅助检查辅助检查 头颅头颅MRIMRI 重度重度HIEHIE（生后（生后3d3d）T1WIT1WI T2WIT2WI 双侧大脑皮层深部呈线条双侧大脑皮层深部呈线条状高信号状高信号 双侧弥漫性脑水肿双侧弥漫性脑水肿,白质信号增白质信号增高高,灰质变薄灰质变薄,灰白质分界消失灰白质分界消失 丘脑异常高信号丘脑异常高信号，示大理石样基底示大理石样基底 节节（箭头箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头箭头）重度重度HIEHIE（生后（生后3 3月）月）头颅头颅MRIMRI 头颅头颅MRIMRI 重度重度HIEHIE T2WIT2WI DWIDWI 左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号 脑电图脑电图 客观反映脑损害程度客观反映脑损害程度 判断预后判断预后 有助于惊厥的诊断有助于惊厥的诊断 在生后在生后1 1周内检查，表现为脑电活动周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常延迟，异常放电，背景活动异常(以低以低电压和爆发抑制为主电压和爆发抑制为主)等等 辅助检查辅助检查 中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的 足月儿足月儿HIEHIE诊断标准诊断标准 诊诊 断断 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心 100606080mmHg80mmHg PaCOPaCO2 2和和pHpH在正常范围在正常范围 避免避免PaOPaO2 2过高或过高或PaCOPaCO2 2过低过低 支持治疗支持治疗1 维持脑和全身良好的血液灌注维持脑和全身良好的血液灌注 支持疗法的关键措施支持疗法的关键措施 避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高 低血压可用多巴胺低血压可用多巴胺，从小剂量开始，从小剂量开始 可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺 支持治疗支持治疗2 维持血糖在正常高值维持血糖在正常高值 保持神经细胞代谢所需能源保持神经细胞代谢所需能源 输糖速率通常为输糖速率通常为6 68mg8mg(kgkgmin)监测血糖监测血糖 根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率 支持治疗支持治疗3 控制惊厥控制惊厥 苯苯巴比妥巴比妥 首选首选 负荷量负荷量20mg/kg20mg/kg，15153030分钟静脉滴入分钟静脉滴入 若不能控制惊厥若不能控制惊厥1 1小时后加小时后加10mg/kg10mg/kg 12122424小时后给维持量，每日小时后给维持量，每日3 35mg/kg5mg/kg 苯苯妥英钠妥英钠 肝功能不良者用肝功能不良者用 安定安定 顽固性抽搐者加用顽固性抽搐者加用 每次每次0.10.1 0.3mg/kg0.3mg/kg，静脉滴注静脉滴注 水合氯醛水合氯醛 50mg/kg50mg/kg灌肠灌肠 对症治疗对症治疗1 治疗脑水肿治疗脑水肿 控制液体量控制液体量 每日液体总量不超过每日液体总量不超过606080mL/kg80mL/kg 颅内压增高首选呋塞米颅内压增高首选呋塞米 每次每次1mg/kg1mg/kg 严重者用严重者用甘露醇甘露醇 每次每次0.250.250.5g/kg0.5g/kg，静注，静注 每每4 46 6小时小时1 1次，连用次，连用3 35 5天天 一般不主张用糖皮质激素一般不主张用糖皮质激素 对症治疗对症治疗2