内分泌病例(娄青林).ppt

病例分享 娄青林娄青林 江苏省省级机关医院糖尿病防治研究中心江苏省省级机关医院糖尿病防治研究中心 糖尿病防治、教育、研究国际合作中心糖尿病防治、教育、研究国际合作中心 中美糖尿病专科护士培训江苏合作中心中美糖尿病专科护士培训江苏合作中心 病例1 住院患者XXX，男性，58岁；主诉：血糖升高12年，口干、多饮、多尿2周 现病史：12年前体检发现血糖升高，后确诊为2型糖尿病，目前降糖方案为瑞易宁10mg 早，5mg 晚，格华止0.5 2/日，平素血糖控制较差，空腹血糖9mmol/L左右，餐后2h血糖 14mmol/L左右，近2周因外地出差饮食控制不佳且未能坚持服药而出现明显口干、多饮、多尿。另诉近1年余出现视物模糊，视力下降，双下肢麻木。既往史：高血压病史1年，未曾治疗，平素血压在140-150/90mmHg左右 家族史：其母亲有糖尿病史，父母均有高血压病史 体检及实验室检查体检及实验室检查 体格检查：体格检查：血压150/92mmHg,身高175cm,体重75kg,BMI 24.5kg/m2，腰围88cm,心率66次/分，律齐，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。实验室检查：实验室检查：指血糖：FBG 18.7mmol/L，PBG 24.5mmol/L，HbA1c 11.5%GAD抗体阴性、抗IAA阴性 生化：ALT 45U/L、AST 52U/L、GGT 158U/L、BUN 5.64mmolL、Cr70.7umol/L、尿酸 404umol/L 血脂：TC 6.64mmol/L、TG 2.76mmol/L、HDL 0.88mmol/L、LDL 3.16mmol/L 尿常规：葡萄糖+，酮体（-），蛋白质（1+）尿Alb/Cr：425mg/g 24h尿蛋白定量：730mg C肽释放试验(ng/ml)：0 30 60 120 180 1.12 2.88 2.65 4.21、3.58 辅助检查辅助检查 B超：脂肪肝，肝、胆、胰、脾未见异常 双肾血流：未见异常 ECG:窦性心律，大致正常心电图 眼底照相：糖尿病视网膜病变 ABI：1.10 肌电图：双侧腓浅神经感觉运动传导速度减慢 颈动脉超声：双侧颈动脉硬化，局部斑块 入院诊断入院诊断 2型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变 高血压病 高脂血症 脂肪肝 主要治疗主要治疗 降糖 胰岛素泵强化治疗10天 来得时28U 1/日，格华止0.5 3/日 降压 雅施达4mg 1/日 BP130-140/84-86mmHg 雅施达4mg 2/日 BP120-130/80mmHg 调脂：立普妥 20mg 1/睡前 拜阿司匹灵0.1 1/睡前 改善循环+营养神经 出院后随访出院后随访 4个月后门诊随访 FBG 6.8mmol/L，HbA1c 7.2%BP 124/76mmHg 尿常规：Glu（-），Pro（-）尿Alb/Cr：125mg/g 血钾：4.4mmol/L 血Cr：76.7umol/L 门诊患者XXX，男性，73岁 T2DM史10余年，目前血糖控制达标 高血压病史8年，冠心病史5年 平素BP150-160/90mmHg左右，降压方案为 蒙诺10mg 1/日 波依定5mg 1/日 倍他乐克缓释片 47.5mg 1/日 自诉平素血钾处于临界低值（3.5mmol/L左右），常有乏力，既往曾使用利尿剂寿比山，后因低钾血症而停用 病例2 就诊2周前曾住院检查 RAS系统正常范围 血皮质醇、24h尿游离皮质醇正常范围 甲状腺功能正常范围 肝肾功能正常范围 尿蛋白阴性 双侧肾上腺CT增强扫描未见异常 就诊时测BP138/84mmHg，降压方案为 蒙诺10mg 1/日 拜新同 30mg 2/日 倍他乐克缓释片 47.5mg 1/日 血糖控制良好，HbA1c 6.6%主诉近10天双下肢出现浮肿，并逐渐加重，无胸闷气喘，夜间可平卧 方案调整 下肢浮肿原因？降压方案选择？雅施达 4mg 2/日 络活喜 5mg 1/日 倍他乐克缓释片 47.5mg 1/日 嘱必要时在监测电解质的情况下可考虑使用利尿剂缓解症状 一周后检测肾功能、电解质复诊 调整后效果 患者10天后复诊 血钾4.0mmol/L，血肌酐66umol/L BP 130/78mmHg 双下肢浮肿消褪 乏力好转 无咳嗽 糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压 Hypertension 2001;37;1053-1059 中国糖尿病治疗指南 中国心血管病报告2006，2008年4月出版 European Cardiovascular Disease 2006 国外75%的糖尿病患者合并高血压 中国40-60%的糖尿病患者合并高血压 75%的糖尿病患者心血管疾病归因于高血压 文献复习 糖尿病与高血压的靶器官糖尿病与高血压的靶器官 糖尿病 高血压 UKPDS研究：在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险（34%），还显著减少了微血管病变发生的风险（29-47%）指南推荐：ACEI类类作为高血压合并心血管危险因素患者的首选首选降压药物之一 ACEI:ACEI:指南推荐首选降压药之一指南推荐首选降压药之一 1.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010年修订版 左室肥厚左室肥厚 肾功能不全肾功能不全 血脂异常血脂异常 心肌梗死后心肌梗死后 颈动脉增厚颈动脉增厚 心力衰竭心力衰竭 慢性脑血管病慢性脑血管病 糖尿病糖尿病 蛋白尿蛋白尿/微蛋白尿微蛋白尿 老年人老年人 适应症适应症(高血压合并下列危险因素)ACEI ADVANCE ADVANCE 试验概况试验概况 12 877 位位2型糖尿病患者注册型糖尿病患者注册 11 140 进入随机分组进入随机分组 5569位患者经分配使用位患者经分配使用培哚普利培哚普利+吲达帕胺吲达帕胺 1737 位在导入期位在导入期退出退出 预定的随访期结束时间：预定的随访期结束时间：4.3年年 4908(88%)位在最后一次访视时进行评估位在最后一次访视时进行评估 4081(73%)位依从于治疗位依从于治疗 4位患者失位患者失访访 11位患者位患者失访失访 预定的随访期结束时间：预定的随访期结束时间：4.3年年 4863(87%)位在最后一次访视时进行评估位在最后一次访视时进行评估 4143(74%)位依从于治疗位依从于治疗 5571 位患者经分配使用匹配的安位患者经分配使用匹配的安慰剂慰剂 主要终点：大血管和微血管事件复合终点主要终点：大血管和微血管事件复合终点 雅施达显著改善雅施达显著改善2 2型糖尿病肾病患者蛋白尿型糖尿病肾病患者蛋白尿 JASN 2009 Apr 11,140例2型糖尿病患者，随机双盲安慰剂对照，随访4.3年 ADVANCE:ADVANCE:培哚普利显著减少培哚普利显著减少2 2型糖尿病患者肾脏事件型糖尿病患者肾脏事件 2.0 危害比 0.5 1.0 新发肾病或肾病加重 181 216 18%(-1 to 32)新发微量白蛋白尿 1094 1317 21%(14 to 27)肾脏事件总数肾脏事件总数 1243 1500 21%(15 to 27)*2P=0.01 事件数量事件数量 Cov PLUS 安慰剂(n=5569)(n=5571)相对危险 下降(95%CI)有利于 Cov PLUS 有利于 安慰剂-21%P0.02 培哚普利对接受胰岛素治疗的高血压患者的疗效，共纳入23例患者，雅施达4-8mg/日，平均随访36个月 The American Journal of Medicin.1992,92(suppl 4B):102-107 雅施达显著改善高血压合并胰岛素治疗的糖尿病肾病雅施达显著改善高血压合并胰岛素治疗的糖尿病肾病患者蛋白尿患者蛋白尿 P 0.01 42例合并微量白蛋白尿的1型糖尿病患者，接受培哚普利、缓释尼非地平或安慰剂治疗，平均随访36个月 雅施达显著缓解雅施达显著缓解1 1型糖尿病肾病患者微量白蛋白尿型糖尿病肾病患者微量白蛋白尿 American Journal of Kidney Disease 2001：890-899 雅施达雅施达 8mg 剂量加倍剂量加倍 降压疗效加倍降压疗效加倍 Julius S,J Clin Hypetens 2004,6:10-17.-8.9-15.0-7.6-8.9 10425例在社区就诊的原发性高血压患者，基线血压159.4/95.8mmHg，其中4154例患者（约50%）服用雅施达 4mg/d 治疗6周后，因血压控制不佳而加量至8mg，继续治疗6周，结果显示雅施达结果显示雅施达8mg的降压疗效是雅施达的降压疗效是雅施达4mg的的2倍倍 小结 ACEI是2型糖尿病合并高血压病患者降压治疗的首选 雅施达具有作用持久、强效、降低蛋白尿等靶器官保护作用 雅施达8mg，剂量加倍 疗效加倍 Thanks for your attention！