最新血液净化与重症抢救-PPT文档.ppt

血液净化发展 IHD CRRT CBP MOST 19世纪苏格兰化学家世纪苏格兰化学家Thomas Graham（1805-1869），第一次提出晶体物质通过），第一次提出晶体物质通过半透膜弥散，开创了渗透学说，被称为现代透半透膜弥散，开创了渗透学说，被称为现代透析之父。析之父。1977年年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过创造了连续性动静脉血液滤过(CAVH)2000年黎磊石提出年黎磊石提出CBP的概念的概念 血液净化与重症治疗血液净化与重症治疗 CRRT的最初应用只是为了提高重症肾衰的救治效果,现在它在严重感染、创伤、中毒严重感染、创伤、中毒及多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭等危重病症的救治中发挥了传统药物治疗方法无法企及的效应。“CBP在重危病症救治中的应用正在改写现代临床治疗学，同时也将肾脏病医生推向一个更加广阔的舞台”。目前在国外的ICU中CBP普遍的得到应用 血液净化种类繁多 与重症治疗有关的主要有:CRRT/CBP HP(血液灌流)HE(血浆置换)CRRT在临床上的应用 CRRT的定义和发展 CRRT的临床意义 CRRT的应用 CRRT的适应症 CRRT的定义和发展-1 问题的产生及需要 二十世纪八十年代血液净化技术迅速发展，慢性肾功能衰竭的肾替代疗法已经成熟，但急性肾功能衰竭（ARF）得病死率仍居高在30%-70%之间。急性肾功衰竭的疾病谱发生了很大的变化急性肾功衰竭的疾病谱发生了很大的变化，单纯性ARF比例下降，而由败血症、MODS、SIRS等全身危重疾病所并发的ARF比例升高。CRRT定义和发展-2 传统透析（传统透析（IHDIHD）治疗）治疗ARFARF IHD需要水处理系统，在床边治疗困难。而ARF多发生于ICU、手术室或其它重症科室，患者病情危重，不便移动;IHD为间断治疗，病人血容量和溶质浓度波动很大，对血液动力学影响很大，不利于危重症合并ARF的治疗和康复;IHD使用透析膜的生物相容性;IHD不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能，清除毒素以中小分子为主。CRRT的定义和发展-3 需要产生创新需要产生创新 1977年5月，德国医生Kramer设想并实施了-连续动静脉血液滤过（Continuous Ateria-venous hemofiltration,CAVH）的治疗方式;1982年4月美国FDA批准CAVH可用于ARF治疗,在佛罗里达，Robert进行了CAVHD治疗；1985年在意大利Vicenza出现了CAVHDF治疗；1982年在Bischoff和Doehr的文献报道了不使用动脉，只是用静脉治疗方式。此中治疗使用双腔静脉导管及插管技术，避免了动脉插管的并发症，同时加入泵辅助的液体计量系统，是朝滤脱水更为安全准确。此技术命名为连续净静脉血液滤过（CVVH），同时相继也出现了CVVHD及CVVHDF。连续动静脉血液连续动静脉血液 滤过滤过 动静脉循环动静脉循环 高通透性膜高通透性膜 超滤率 要求动脉平均压差要求动脉平均压差 置换液置换液 连续动静脉血液连续动静脉血液 滤过滤过 静静脉循环 高通透性膜 超滤率-6ml/min(9-12l/d)要求平均压差0mmHg(50-90ml/min)置换液 CVVH CRRT的定义和发展的定义和发展-4 CRRT在中国在中国 在八十年代初有学者应用CAVH和简单装置治疗ARF；九十年代进入蓬勃发展，全国约有200台自动化CRRT机器;南京军区总医院有15台，居全国之最。从1999年至今，南京军区总医院连续三年举办全国性CRRT学习班 2000年黎磊石、季大玺教授提出鉴于CRRT在临床的广泛应用，应更名为连续性血液净（Continuous Blood Purification,CBP），并认为并认为CBP技术及设备应如呼吸机、除颤起技术及设备应如呼吸机、除颤起搏器一样应用于每个医院和搏器一样应用于每个医院和ICU.CRRT在临床上的应用 CRRT的定义和发展 CRRT的临床意义的临床意义 CRRT的应用 CRRT的适应症 CRRT的概念-1 CRRT是一种在24小时内甚至几天到十几天的时间里连续不断的连续不断的,依据对溶质的弥散、弥散、对流、吸附对流、吸附原理、并结合液体臵换液体臵换作用,来调节维持调节维持患者血液中的水分、电解质、酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除清除部分对身体有害的成分，替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法 CRRT的概念2 CRRT是缓慢、连续排除水分、溶质，更符合人体是缓慢、连续排除水分、溶质，更符合人体的生理状态。的生理状态。能较好地维护血流动力学稳定，容量波动小 溶质清除率高 有利于营养改善 能清除细胞因子及炎症因子 从而改善危重病症及从而改善危重病症及ARFARF患者的预后患者的预后 CRRT在临床上的应用 CRRT的定义和发展 CRRT的临床意义 CRRT的应用的应用 在肾科的应用在肾科的应用 在非肾科的应用 CRRT的适应症 急性肾脏功能衰竭 Acute Renal Failure，ARF 危重病症伴ARF的发生 危重病症危重病症/系统炎症反应综合症系统炎症反应综合症(SIRS)(SIRS)休克休克 多器官衰竭多器官衰竭(MODS)(MODS)感染感染 /ARF/ARF 急性肾脏缺血急性肾脏缺血/中毒中毒 大手术、严重创伤大手术、严重创伤 大量静脉输液大量静脉输液/高分解代谢高分解代谢 水肿水肿 非感染性全身炎性反应非感染性全身炎性反应 危重病症伴ARF 的病生理特点 1.血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；2.2.释放各种炎性介质及细胞因子；释放各种炎性介质及细胞因子；3.3.物质代谢失调；物质代谢失调；4.4.水、电解质平衡失调；水、电解质平衡失调；5.5.机体代谢废物堆积；机体代谢废物堆积；6.6.酸碱平衡失调。酸碱平衡失调。ARF患者的临床特点 1.患者心功能衰竭、血液动力学不稳定，需要平稳渐进性治疗；2.患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷；3.患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡；4.患者病症危重，需要大量静脉用药；5.患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持 6.伴有脑水肿,IHD可出现失衡综合症，加重脑水肿。危重病症伴危重病症伴ARF对对 肾脏替代疗法的要求肾脏替代疗法的要求 1.血液动力学稳定；2.缓慢清除溶质和水分；3.有助于炎性介质的清除；4.便于肠外营养支持、静脉用药及输血。因此CRRT是最合适、有效的疗法 CRRT在临床上的应用 CRRT的临床意义 CRRT的应用的应用 在肾科的应用 在非肾科的应用在非肾科的应用 CRRT的适应症 CRRT在其它科室在其它科室的应用的应用 急性急性 心内科：心内科：充血性心衰、急性肺水肿 呼吸科：呼吸科：急性呼吸窘迫综合征、消化科：消化科：急性坏死性胰腺炎 外外 科科：肾移植手术后 慢性慢性 内内 科科：糖尿病引起的低蛋白高度浮肿、顽固性水肿，部分药物、食物中毒及败血症的辅助治疗 肾肾 科科：肾性水肿 Baxter Renal HD-BM2532烧伤烧伤烧伤烧伤1 1 1 1AR F是重症大面积烧伤的严重并发症。全身血管痉挛循环血量减少肾脏缺血ARF 低容量性休克烧伤烧伤大量组织液渗出组织分解肾毒性物质肾脏中毒ARF感染败血症ARF烧伤合并AR F治疗：1、治疗原发病，清除导致肾功能恶化的因素2、纠正休克，补足血容量，给予扩血管药3、抗感染，避免使用肾毒性抗生素4、利尿，速尿、多巴胺、血液净化治疗烧伤烧伤2 2 烧伤合并ARF治疗：即是在对症治疗的同时实施CRRT，以及时清除 1、过多的水分过多的水分，防止进一步发生肺水肿、脑水肿及心衰；2、机体代谢产物和毒素机体代谢产物和毒素，预防其他并发症的发生；3、及时纠正电解质及酸碱平衡及时纠正电解质及酸碱平衡，维持机体内环境的稳定与平衡；4、提供充分的营养平衡，纠正高分解代谢提供充分的营养平衡，纠正高分解代谢 CRRT治疗烧伤后ARF疗效肯定，是一种符合生理性的治疗方法，烧伤后ARF伴有MODS者应首选CRRT 成人呼吸窘迫综合症成人呼吸窘迫综合症(ARDS)ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。为临床上较常见的病死率极高的危重病。清除炎性介质可以改善ARDS的预后。急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用CRRT。在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。多脏器功能障碍综合症(MODS)MODS是致命感染与非感染性疾病最终结局。其中ARF的发生与否及是否进行适当的血液净化治疗，通常关系到患者的预后。患者一旦发生ARF会使病情复杂，及早进行适当的血液净化治疗能够维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。MODS 在ICU中 ARF伴MODS患者中，多存在血流动力学不稳定。ARF伴MODS患者的预后主要取决于其他脏器系统的恢复，而不是ARF本身。体内炎症介质的清除有利于各脏器功能的恢复，从而提高抢救成功率。受损的脏器越多，死亡率越高，单纯测定BUN及Scar不能真正反应病情。ARF的归转与开始透析时是否合并有ARF所致的MODS有关系。MODS中ARF的高危因素有高龄、原发病、营养不良、严重感染、心衰。MODS中由于严重的高分解代谢，存在大量碱缺乏，如果肾脏受损，将会出现严重的酸中毒。MODS血液净化治疗血液净化治疗 1.1.清除细胞因子和炎性介质：清除细胞因子和炎性介质：MOFMOF发生时通发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。且与器官功能的衰竭密切相关。2.2.间接纠正血液动力学异常：清除过多的容间接纠正血液动力学异常：清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。紊乱。CRRT的临床应用的临床应用 -CRRT在在MODS中的作用中的作用 在MODS的发展过程中，如能对每个瞬间进行正确的干预，可延缓、终止甚或逆转病情的进展。如恢复生理环境、纠正内环境紊乱等，CRRT具有一定作用。纠正肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱，为治疗或研究其他脏器衰竭赢得时间。高容量血液滤过高容量血液滤过 High Volume Hemofiltration 1992年在实验室中研究发现，在连续血滤治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射的动物的血液动力学。如果持续进行CVVH，每天输入置换液大于60升，则称为高容量血液滤过High Volume Hemofilatration(HVHF)。目前常采用：超滤率3-6升/h，持续24小时 CRRT的并发症的并发症 临床并发症 出血、血栓、感染和败血症、生物不相容性和过敏反应、低温、营养丢失、净化不充分、低血压、低血容量。技术并发症 血液通路不畅、血流下降和体外循环凝血、管路连接不良、气拴。血液灌流技术与临床应用 一、定义一、定义 利用体外循环中灌流器中吸附剂的吸附作用清除体内的外源性或内源性物质、药物，以达到血液净化目的的一种血液净化技术与方法。目前，以治疗药物中毒为其主要临床应用。二、灌流器的吸附材料与吸附机制二、灌流器的吸附材料与吸附机制 吸附材料的种类 常用吸附材料有活性炭、树脂、碳化树脂、离子型吸附剂、免疫吸附剂。吸附剂 类型 治疗方式 临床应用范围 有包裹 血液灌流 解毒、肝衰竭 活性炭 无包裹 HDF、血浆吸附滤过 尿毒症、SIRS 非极性树脂 血液灌流、血浆滤过吸附 中毒、肝