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消化性溃疡消化性溃疡 陈 烨 南方医科大学南方医院消化科 Peptic Ulcer 指胃肠粘膜被胃液消化所形成的慢性粘膜缺损(深度超过粘膜肌层)。病变可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口和含有胃粘膜的Meckel憩室，其中胃和十二指肠溃疡占98%。什么是消化性溃疡？胃液的形成与调控胃液的形成与调控 正常人空腹24小时胃液分泌量 早在1823年英国William Prout就发现胃有主动分泌盐酸的功能。这是最早证实的“胃酸”。1.5-2.5L/24h 400ml/夜间12h 胃酸的发现 是消化生理和病理学最重要的事件 胃体胃体 胃窦胃窦 胃底胃底 贲门贲门 胃窦幽门腺区（20）胃泌素细胞、粘液细胞胃泌素细胞、粘液细胞和和 内分泌细胞内分泌细胞 贲门区（5）粘液细胞和内分泌细粘液细胞和内分泌细胞胞 胃小凹胃小凹 壁细胞壁细胞 颈颈黏液细胞黏液细胞 主细胞主细胞 黏膜肌黏膜肌 泌酸区（75）壁细胞、主细胞、颈壁细胞、主细胞、颈粘液细胞、内分泌细胞粘液细胞、内分泌细胞和肠嗜铬细胞和肠嗜铬细胞 胃酸在哪儿产生?HCI 胃内pH：0.9-1.5 胃酸在消化中的重要作用 胃酸为什么不消化自身？胃粘膜的保护屏障 18551855年年法国实验生法国实验生理学家理学家Bernard提出：提出：“胃壁包绕胃酸，就胃壁包绕胃酸，就象瓷器一样耐腐蚀！象瓷器一样耐腐蚀！”壁细胞 颈粘液细胞 主细胞 粘液凝胶层 可溶性粘液层 表层粘液细胞 一线防御:粘膜表面粘液 二线防御:粘膜上皮层 三线防御:粘膜微循环 四线防御:粘膜免疫细胞 五线防御:黏膜自身修复机能 胃粘膜保护的五个防御层次 19961996年年Wallace全面阐述胃粘膜保护机制：全面阐述胃粘膜保护机制：“结合结合解剖和功能解剖和功能，将胃粘膜的防御修复分为五个层次将胃粘膜的防御修复分为五个层次”胃酸与粘膜保护屏障失衡的结果胃酸与粘膜保护屏障失衡的结果 胃酸分泌过多胃酸分泌过多 粘膜屏障破坏粘膜屏障破坏 胃酸引起粘膜损伤机制胃酸引起粘膜损伤机制 发病 19101910年年ShwartzShwartz首先提出首先提出 “无酸，无溃疡无酸，无溃疡”No acid,No ulcerNo acid,No ulcer Acid is everything!Acid is everything!对“酸”认识的飞跃 中和胃酸 抑制胃酸分泌 酸损伤的组织学证据：“浅表性胃炎“组织学上近胃酸的粘膜面炎症更重 “无无Hp,Hp,无溃疡无溃疡”消化性溃疡观念上的二次飞跃 Warren&Marshall 获获2005年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖 HP is everything!HP is everything!HP是引起屏障损伤的根源(“屋顶漏”)幽门螺杆菌幽门螺杆菌 胃酸的增多 粘膜屏障的损害 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶 遗传因素遗传因素 胃十二指肠运动异常胃十二指肠运动异常 应激和心理因素应激和心理因素 其他危险因素：吸烟、饮食其他危险因素：吸烟、饮食 表浅，愈合后粘膜正常 深，愈合后有疤痕形成 糜烂 溃疡 糜烂 or 溃疡？消化性溃疡的消化性溃疡的 临床表现临床表现 上上 腹腹 痛痛 节律性节律性 球球 溃：溃：疼痛疼痛进食进食舒适舒适 餐后痛餐后痛 餐前痛餐前痛 周期性周期性 多在秋冬和冬春之交发病多在秋冬和冬春之交发病 慢性慢性 上腹痛的特点上腹痛的特点 胃溃疡：进食胃溃疡：进食疼痛疼痛舒适舒适 反酸、嗳气、烧心等 缺乏特异性 其他症状缺乏特异性 体 征缺乏特异性 上腹部局限性轻压痛，球溃压痛点常偏右 1 1 病史与症状病史与症状 2 2 体征体征 3 3 化验检查化验检查 4 4 影像学检查影像学检查 5 5 病理学检查病理学检查 粪潜血试验阳性粪潜血试验阳性 血常规：贫血血常规：贫血 幽门螺杆菌检测阳性幽门螺杆菌检测阳性 如何诊断消化性溃疡？尿素酶试验:HP感染时,产生的尿素酶分解尿素产氨,pH值升高,试剂变粉红色 13C-尿素呼气试验:口服标记尿素,若胃内HP感染,尿素酶水解成标记的CO2,组织学检测:吉姆萨,甲苯胺蓝或Warthin-Starry染色 血清学检测:用ELISA法检测抗H.pylori抗体 分子生物学检测:PCR扩增HP尿素酶基 因片段或HP16SrRNA基因片段 细菌培养 5%氧气(微需氧)和37,含动物血的培养基 幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测 消化性溃疡的消化性溃疡的 诊诊 断断 胃溃疡胃溃疡?上腹痛数十年了上腹痛数十年了 反复发作反复发作,寒冷寒冷 一般吃完饭后痛一般吃完饭后痛 慢慢 性性 周期性周期性 餐后痛餐后痛 消化性溃疡的消化性溃疡的 诊诊 断断 上腹痛好几年了上腹痛好几年了 反复发作反复发作,紧张紧张 一般饭前痛一般饭前痛,饥饿痛饥饿痛,夜间痛夜间痛 慢慢 性性 周期性周期性 餐前痛餐前痛 球溃球溃?确诊确诊 X线钡餐示溃疡龛影线钡餐示溃疡龛影 消化性溃疡的消化性溃疡的 诊诊 断断 胃镜检查发现溃疡病变胃镜检查发现溃疡病变 胃镜新进展胃镜新进展 无痛胃镜无痛胃镜 如何诊断消化性溃疡？1 1 病史与症状病史与症状 2 2 体征体征 3 3 化验检查化验检查 4 4 影像学检查影像学检查 5 5 病理学检查病理学检查 胃镜检查胃镜检查 X X线钡餐线钡餐 超声胃镜超声胃镜 腹部腹部CTCT 如何诊断消化性溃疡？1 病史与症状 2 体征 3 化验检查 4 影像学检查 5 病理学检查 胃镜检查 X线钡餐 超声胃镜 腹部CT 如何诊断消化性溃疡？1 病史与症状 2 体征 3 化验检查 4 影像学检查 5 病理学检查 胃镜检查 X线钡餐 超声胃镜 腹部CT 胃镜示胃溃疡性病变胃镜示胃溃疡性病变 病理活检证实病理活检证实 胃癌胃癌 消化性溃疡消化性溃疡 直接观察病变直接观察病变 进行病理活检进行病理活检 良性良性?恶性恶性?如何诊断消化性溃疡？如何诊断消化性溃疡？1 1 病史与症状病史与症状 2 2 体征体征 3 3 化验检查化验检查 4 4 影像学检查影像学检查 5 5 病理学检查病理学检查 金标准金标准 评估癌前病变评估癌前病变 区分良恶性溃疡区分良恶性溃疡 癌性溃疡内镜特点 边缘虫噬样边缘虫噬样 结节状隆起结节状隆起 皱襞融合皱襞融合 皱襞变细皱襞变细 皱襞中断皱襞中断 消化性溃疡的治疗 发病机制主要与发病机制主要与HP感染、粘膜屏障损害感染、粘膜屏障损害有关，因此有关，因此除菌、抑酸、保护胃粘膜除菌、抑酸、保护胃粘膜是是主要的治疗手段主要的治疗手段 主要致病因素主要致病因素：幽门螺杆菌(Hp)感染 主要发病机制：主要发病机制：粘膜屏障损害 粘液中有大量粘液中有大量HP 粘膜上皮层粘膜上皮层 根除根除HP可以治疗溃疡并防止复发。可以治疗溃疡并防止复发。方方 案案 组组 成成 用用 法法 质 子 泵 抑 制 剂质 子 泵 抑 制 剂（PPI）+两种或三两种或三种抗生素种抗生素 PPI标准剂量标准剂量 克拉霉素克拉霉素500mg 阿莫西林阿莫西林1000mg 每日每日2次次1周周 PPI标准剂量标准剂量 阿莫西林阿莫西林1000mg 甲硝唑甲硝唑400mg 每日每日2次次1周周 PPI标准剂量标准剂量 克拉霉素克拉霉素250mg 甲硝唑甲硝唑400mg 每日每日2次次1周周 说明：说明：上述方案中甲硝唑可用替硝唑上述方案中甲硝唑可用替硝唑500mg代替代替，或用耐药或用耐药率较低的呋喃唑酮率较低的呋喃唑酮100mg代替代替 根除根除HPHP方案方案 抗菌治疗前抗菌治疗前 抗菌治疗后抗菌治疗后 制酸能提高抗菌效果 制酸就能止痛 制酸就能止血 胃酸对粘膜的刺激 胃痉挛 痛阈降低 腹痛的原因 胃酸直接作用 强效抑酸是强效抑酸是HpHp根除率根除率高高的保证的保证 制酸能提高抗菌效果 1 2 3 4 5 稳定稳定 不稳定不稳定 24 小时平均小时平均pH 第第1天天 第第7天天 克拉霉素克拉霉素 PPI pH3.0 不同不同pHpH下血小板的聚集率下血小板的聚集率 0 13 24 77 0 20 40 60 80 100 7.3 6.8 6.1 5.9 血小板聚集率（血小板聚集率（%）Green FW,et al,1978 制酸就能止血 pHpH与人胃蛋白酶活性与人胃蛋白酶活性 pH 14之间之间 有两个最适有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血可溶解纤维蛋白血栓栓 pH=4时时 活性明显降低活性明显降低 pH 6时时 活性完全丧失活性完全丧失 Adapted from Berstad 1970 0 20 40 60 80 100 胃蛋白酶最大活性%1 2 3 4 胃液 pH 制酸就是止血 临床上常用的制酸剂 3H+H H2 2 受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 西米替丁西米替丁西米替丁西米替丁(泰胃美泰胃美泰胃美泰胃美?)雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁(ZantacZantac)法莫替丁法莫替丁法莫替丁法莫替丁(GasterGaster?)尼扎替丁尼扎替丁尼扎替丁尼扎替丁(AxidAxid?)6质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂 奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑 19891989上市上市上市上市 兰索拉唑兰索拉唑兰索拉唑兰索拉唑 1994 1994上市上市上市上市 潘托拉唑潘托拉唑潘托拉唑潘托拉唑 1996 1996上市上市上市上市 雷贝拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑 19981998上市上市上市上市 耐信 2000上市 临床上常用的制酸剂 替普瑞酮(施维舒胶囊)瑞巴派特(膜固思达)铝碳酸镁(达喜)麦滋林-S颗粒 硫糖铝 保护胃粘膜 阻断HP对粘膜屏障的损伤 阻断非甾类消炎药对胃粘膜损伤 阻断酒精相关性胃病 提高溃疡愈合质量 溃疡复发的预防 去除诱因：重点对象：维持治疗：显著降低溃疡的年复发率；多用H2受体拮抗剂 方案：标准剂量半量睡前顿服 并发症并发症 出血 穿孔 幽门梗阻 癌变 消化性溃疡手术治疗 适应症适应症 大量出血经内科紧急处理无效时 急性穿孔 器质性幽门梗阻 内科治疗无效的难治性溃疡 胃溃疡疑有癌变 小 结 PU是发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡(粘膜缺损的深度超过粘膜肌层)，可发生于任何年龄，以青壮年为多见 损伤粘膜的侵袭力增强与粘膜防卫屏障破坏是溃疡损伤粘膜的侵袭力增强与粘膜防卫屏障破坏是溃疡形成的基本原因形成的基本原因，其发生和复发与HP感染密切相关。临床上呈慢性病程、周期性发作及节律性上腹痛 粪隐血试验常呈阳性反应 线钡餐及胃镜检查可明确发现溃疡 抗菌与制酸是首选治疗方式 1.简述消化性溃疡的形成机制 2.简述消化性溃疡病的诊断要点 3.简述消化性溃疡病的治疗原则 复习思考题复习思考题 谢谢 谢谢 !