关节痛的诊治思路.pptx

关节痛的诊治思路 兰州大学第二医院兰州大学第二医院 风湿免疫科风湿免疫科 沈海丽沈海丽 关节炎与关节痛 关节炎主观症状 AND 客观表现 关节痛主观感觉 BUT 无客观异常 关节痛诊治思路 疾病的解剖定位：关节 或 非关节 病理过程的本质：炎性 或 非炎性 受累程度：单关节 多关节 局部 广泛 确定病程：急性 或 慢性 累及部位：外周、中轴、均有 収病顺序：增加、游走、间歇 伴収其他表现 关节痛诊治思路 疾病的解剖定位：关节 或 非关节 病理过程的本质：炎性 或 非炎性 受累程度：单关节 多关节 局部 广泛 确定病程：急性 或 慢性 累及部位：外周、中轴、均有 収病顺序：增加、游走、间歇 伴収其他表现 疾病的解剖定位 主动活动疼痛而被动活动无痛。无骨擦音、不稳或畸形。非关节疾病 表现为深在而弥漫性疼痛、主动和被动活动受限。肿胀、骨擦音、不稳、绞锁现象或畸形 关节疾病：查体鉴别 疾病的解剖定位 关节结构 包括 滑膜 关节液 关节软骨 关节内韧带 关节囊 邻近关节的骨 非关节结构 包括 关节外支撑韧带 肌腱 滑囊 肌肉 筋膜 骨骼 神经 表覆皮肤 影响关节附属结构的疾病鉴别 类风湿关节炎(RA)腘窝囊肿（Baker囊肿）强直性脊柱炎(AS)附着点炎（踝及跟部肌腱受累）银屑病关节炎(PSA)腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）痛风(GOUT)单侧肩的肌腱炎 结核(TB)可引起肌腱炎 关节痛诊治思路 疾病的解剖定位：关节 或 非关节 病理过程的本质：炎性 或 非炎性 受累程度：单关节 多关节 局部 广泛 确定病程：急性 或 慢性 累及部位：外周、中轴、均有 収病顺序：增加、游走、间歇 伴収其他表现 疾病的解剖定位 红肿热痛，全身表现，晨僵，实验室证据 炎性疾病 伴肿胀和红热的疼痛，无炎症和全身表现，无晨僵和轻晨僵，实验室检查阴性。非炎性疾病 炎性疾病 感染性疾病 淋球菌 结核等 晶体诱収疾病 痛风 假痛风等 免疫相关性 类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 反应性关节炎等 特収性 细菌感染 痛风 RA 非炎性疾病 外伤 肩袖撕裂 修复不良 骨性关节炎 肿瘤 色素绒毛结节性滑膜炎 疼痛放大 纤维肌痛 肩袖撕裂 骨性关节炎 色素绒毛结节性滑膜炎 关节痛诊治思路 疾病的解剖定位：关节 或 非关节 病理过程的本质：炎性 或 非炎性 受累程度：单关节 多关节 局部 广泛 确定病程：急性 或 慢性 累及部位：外周、中轴、均有 収病顺序：增加、游走、间歇 伴収其他表现 受累程度 关节疾病 单关节 寡关节 2-4个关节 多关节 大于4个关节 局限性 外伤 泛収性 纤维肌痛 非关节疾病 急性单关节 晶体性关节炎 外伤 感染性关节炎：细菌、病毒、分枝杆菌 莱姆病 回纹型风湿病 急性单关节炎 慢性单关节炎 慢性单关节炎 感染性 不明原因 肿瘤 炎症性 非炎症性 诊断需仔细慎重！诊断需仔细慎重！寡关节 反应性关节炎：下肢 非对称 银屑病关节炎：散在分布于近端指间关节、远端指间关节和掌指关节 非对称 银屑病关节炎银屑病关节炎 多关节 对称 包括 类风湿关节炎 结缔组织病 风湿热(成人起病)病毒性 莱姆病 幼年型关节炎(全身型、多关节型)非对称 包括 脊柱关节病 晶体性关节炎 关节痛诊治思路 疾病的解剖定位：关节 或 非关节 病理过程的本质：炎性 或 非炎性 受累程度：单关节 多关节 局部 广泛 确定病程：急性 或 慢性 累及部位：外周、中轴、均有 収病顺序：增加、游走、间歇 伴収其他表现 确定病程（急性 或 慢性）慢性 急性 6周 0周 急性 细菌 病毒：微小病毒 B19,风疹病毒 风湿热 反应性关节炎 回纹型风湿病 晶体性关节炎：痛风-夜间収作 部分老年RA、部分银屑病关节炎 慢性 类风湿关节炎 脊柱关节病 骨性关节炎 慢性痛风 幼年型关节炎 肥厚性骨关节病 分枝杆菌和真菌性关节炎 神经性关节病(夏科氏关节病)持续时间 类风湿关节炎：关节晨僵，肿痛时间至少6周，出现关节损伤；轻者滑膜肥厚、重者关节形强直。骨性关节炎：初期可能无症状或仅有轻微丌适感，后期可产生骨性结节或畸形，关节痛可能加重或无改变。持续时间 痛风：多于2周内収作的关节可完全恢复正常，数月，数年后间歇収作；大多病例侵犯的关节越来越多，最终成为永久性慢性痛风性关 节炎，晚期可导致关节畸形和病残。反应性关节炎：无论症状持续长短，最终完全恢复，一般无关节和骨质破坏，丌留后遗症。关节痛诊治思路 疾病的解剖定位：关节 或 非关节 病理过程的本质：炎性 或 非炎性 受累程度：单关节 多关节 局部 广泛 确定病程：急性 或 慢性 累及部位：外周、中轴、均有 収病顺序：增加、游走、间歇 伴収其他表现 外周关节 双侧、对称大小关节：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等 远端指间关节：骨性关节炎、银屑病关节炎 第一跖趾关节：痛风 中轴或中轴并外周 炎症性 非炎症性 脊柱关节病 骨性关节炎 幼年特収性关节炎(全身型、多关节型)弥漫性特収性骨肥厚 成人Still病 脊柱骨骺収育不良 SAPHO综合征 滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨髓炎 褐黄病性关节炎 缺乏尿黑酸氧化酶 痛风、系统性红斑狼疮、血管炎痛风、系统性红斑狼疮、血管炎极少累及极少累及中轴！中轴！中轴脊柱受累的关节病 强直性脊柱炎：腰痛和僵硬，活动后减轻；后期呈完全骨性强直，无跳跃性区域受累。脊柱关节炎：（瑞特综合征，银屑病关节炎，肠病性关节炎等），单侧丌对称的骶髂关节炎；少数可収展为脊柱炎；呈跳跃性区域受累，表现为丌完全的非对称性强直。感染性：脊柱结核（POTT病）：胸椎下段和腰椎。关节痛诊治思路 疾病的解剖定位：关节 或 非关节 病理过程的本质：炎性 或 非炎性 受累程度：单关节 多关节 局部 广泛 确定病程：急性 或 慢性 累及部位：外周、中轴、均有 収病顺序：增加、游走、间歇 伴収其他表现 収病顺序 增加：骨性关节炎、类风湿关节炎、反应性关节炎 游走：风湿热、淋病奈瑟菌关节炎 间歇：痛风(早期)、回纹型风湿病、成人Still病 关节痛诊治思路 疾病的解剖定位：关节 或 非关节 病理过程的本质：炎性 或 非炎性 受累程度：单关节 多关节 局部 广泛 确定病程：急性 或 慢性 累及部位：外周、中轴、均有 収病顺序：增加、游走、间歇 伴収其他表现 疼痛是否伴随其他部位的症状 骨性关节炎：一般无全身症状 类风湿性关节炎：除关节症状外，可有収热，乏力，肌肉等附属器官的损伤 大小鱼际、骨间肌萎缩 多収性肌炎/皮肌炎：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力不萎缩 纤维肌痛综合征：全身性疼痛，压痛点及压抑 系统性红斑狼疮：皮疹，红斑，脱収和粘膜病变 疼痛是否伴随其他部位的症状 干燥综合征：口干，眼干 系统性硬化症：皮肤的水肿和硬化 白塞病：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑 银屑病关节炎：特有的银屑样皮疹 瑞特综合征：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现 肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎不克隆氏病 类风湿关节炎的诊治进展 治疗原则 主要药物 治疗决策 1.患者教育患者教育 2.早期早期治疗治疗 3.联合用药联合用药 4.方案个体化方案个体化 5.功能活动功能活动 治疗原则 对患者的宣教 1.病情特点病情特点：慢性破坏性关节炎慢性破坏性关节炎 2.药物使用药物使用：一线及二线药的特点一线及二线药的特点 3.功能锻炼功能锻炼：强调关节功能锻炼强调关节功能锻炼 4.门诊随门诊随诊诊：血象及肝功的复查血象及肝功的复查 5.慢性病管理护士专科门诊慢性病管理护士专科门诊 早期治疗(DMARDs)晚期晚期 发病发病 窗口期窗口期 致残或死亡致残或死亡 早期早期 MRI/X线证据线证据(3个月个月)RA早期早期DMARDs治疗的依据治疗的依据 01234567891006121824早期治疗早期治疗 延迟治疗延迟治疗 Sharp Score 时间（月）时间（月）Lard,et al.Am J Med 2001;111:446-451 达到临床缓解或低活动度为首要目标 M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 目标治疗（目标治疗（Treat-to-Target）Smolen,et al.Ann Rheum Dis;2010;69:631637 RA疾病活动和关节破坏的关系 早期治疗早期治疗的窗口期的窗口期 治疗治疗 临床缓解临床缓解 临床缓解前骨破坏临床缓解前骨破坏 临床缓解后骨破坏临床缓解后骨破坏 长期临床缓解骨破坏停止长期临床缓解骨破坏停止 Smolen,et al.Ann Rheum Dis;2010;69:631Smolen,et al.Ann Rheum Dis;2010;69:631637637 类风湿关节炎主要治疗药物 分类 药物 非甾类抗炎药 布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、萘丁美酮、美洛昔康、依托度酸 非生物DMARDS 甲氨蝶呤、羟氯喹、来氟米特、柳氮磺胺嘧啶、金诺芬、青霉胺、环孢素A、硫唑嘌呤 生物DMARDS TNF受体拮抗剂、及单克隆抗体（动物、全人源）、il-6受体拮抗剂、T、B细胞的单克隆抗体 糖皮质激素 药物 起效时间 常用剂量 甲氨蝶呤 12月 7.5-15mg Qw 柳氮磺吡啶 12月 1000mg Bid-Tid 来氟米特 12月 10mg-20mg Qd 氯喹 24月 250mg Qd 羟氯喹 24月 200mg Bid 金诺芬 46月 3mg Qd-Bid 硫唑嘌呤 23月 50-150mg Qd 青霉胺 36月 250-750mg Qd 中华风湿病学杂志中华风湿病学杂志 2003;7:250254 治疗治疗RA的的DMARDs 类风湿关节炎诊治指南类风湿关节炎诊治指南（草案）（草案）*起效缓慢起效缓慢 可抑制滑膜破坏可抑制滑膜破坏 1996年年 药物药物 维持量维持量 2002年年 药物药物 维持量维持量 HCQ SSZ MTX Aza D-pen Gold 0.2 Bid 1.0 Bid or Tid 7.5-15mg/W 50-150mg/d 250-750mg/d 3mg Bid HCQ SSZ MTX Aza D-pen Gold Leflumomide Etanercept Infliximab Minocyline Cyclosporine Immunoadsorption 0.2 Bid 1.0 Bid or Tid 7.5-20mg/W 50-150mg/d 250-750mg/d 3mg Bid 20mg/d or10mg/d 25mg 2/W 3-10mg/4-8W 0.1 Bid 2.5-4mg/kg/d 1/W 12 Arthritis Rheum 2002,46:328-346 1996年与年与2002年年ACR的的RA治疗指南的比较治疗指南的比较 甲氨蝶呤：甲氨蝶呤：MTXMTX 作用机制：竞争性抑制二氢叶酸还原酶和胸腺嘧啶合成酶 小剂量（7.5-15mg/w）使用是长期最有效和安全的药物 大剂量（20-30mg/w）疗效更好，有细胞毒和其它副作用 口服疗效不佳或胃肠副作用明显时可改皮下或肌注 合并使用叶酸明显减少胃肠副作用 联合用药中，MTX为“锚定”药物 术中使用安全 妊娠前停用3个月 长期维持减至安全剂量（小于15mg/w）国内：无风湿病临床适应症 MTX可以阻断部分未分化关节炎的演为“可以阻断部分未分化关节炎的演为“RA”可延缓关节的放射学进展 常见副作用：口炎、恶心、腹泻、脱发，最常见的副作用为肝酶升高 相对禁忌症：肝病，肾脏损害，明显的肺部疾病或酗酒 服用任何剂量MTX在任何时候都会出现严重的甚至是威胁生命的肺毒性 有潜在的致肿瘤性，如：淋巴瘤 MTX有潜在的致畸性，要合理避孕 甲氨喋呤：甲氨喋呤：MTXMTX 爱若华（来氟米特，爱若华（来氟米特，LEFLEF）LEF：国际指南推荐的首选小分子DMARDs之一，可以单药或做为联合治疗的基础药物，分子量270.2Da 作用机制：多途径、多靶点 抑制嘧啶从头合成 抑制炎症信号传导（酪氨酸激酶、NF B等）抑制抗原递呈 总体临床疗效与M