六新生儿缺氧缺血性脑病.ppt

一、定义 新生儿缺氧缺血性脑病(Hypoxic ischemic en-cephalopathy,HIE)各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。二、病因 生后窒息：重度窒息占50%，轻度窒息占10%主要是窒息、占80%另外20%由其他原因引起。宫内窒息：占40%三、发病机制 脑血流改变 缺氧加重缺氧加重脑血流灌注脑血流灌注血流重新分布血流重新分布大脑皮质血流大脑皮质血流（矢状旁区及其下白质受损），丘脑、脑干、小脑血流（矢状旁区及其下白质受损），丘脑、脑干、小脑血流 缺氧为急性完全性缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损，而大脑皮层不受影丘脑、脑干受损，而大脑皮层不受影响（选择性易损伤响（选择性易损伤 selective vulnerability）脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍压力被动性脑血流：压力被动性脑血流：体循环压力体循环压力 HIE 体循环压力体循环压力 颅内出血颅内出血 脑组织生化代谢改变 乳酸堆积乳酸堆积酸中毒酸中毒 无氧酵解无氧酵解 钠泵功能钠泵功能 Na+、水进入细胞内、水进入细胞内 脑水肿（细胞源性）脑水肿（细胞源性）ATP 钙泵功能钙泵功能 Ca+内流内流神经细神经细 胞受损胞受损 Ca+内流 磷酯酶激活磷酯酶激活胞浆膜磷酯分解胞浆膜磷酯分解花生四烯酸花生四烯酸 前列环素前列环素 血栓素血栓素 白三烯白三烯 自由基自由基 蛋白酶激活蛋白酶激活黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤黄嘌呤 氧自由基氧自由基 血管内皮受损血管内皮受损 血脑屏障结构破坏血脑屏障结构破坏 血管源性脑水肿血管源性脑水肿 基底神经节的突触前神经元基底神经节的突触前神经元 兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸 Ca+、Na+内流内流 和神经胶质细胞对谷氨酸摄取和神经胶质细胞对谷氨酸摄取 环氧化酶 脂氧化酶 病理学改变病理学改变 1水肿水肿 2出血出血 3神经元死亡神经元死亡 1胎心率减慢 2头皮血血气分析 3胎粪污染 4Apgar评分低 5脐动脉血气分析PH7.0 四、临床表现 项 目 轻度 中度 重度 意 识 兴奋、激惹 嗜睡、迟钝 昏迷 肌 张 力 正常 减低 松软或间歇性伸肌张力增强 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失 惊 厥 无 常有 多见、频繁发作 中枢性呼衰 无 无或轻度 常有 瞳孔改变 无 无或缩小 不对称，扩大或光反射消失 前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满、紧张 病程及预后 兴奋症状24小时内最明显，三天内逐渐消失，预后好 大多在周内症状消失，天后仍不消失者可能有后遗症 症状可持续数周，死亡多在周内，治疗不彻底常有后遗症 辅助检查 1.生化指标测定 神经烯醇化酶(NSE)、S-100蛋白(S-100)和脑型肌酸磷酸激酶(CK-BB)：能敏感地作为HIE早期诊断和评估预后的标志物。2.其他 根据病情选择动脉血气分析、血糖、电解质、尿素氮、血小板、凝血酶原时间、凝血时间、纤维蛋白原等检测。3胸部X线检查 常有吸入性肺炎。4.头颅CT检查、超声、磁共振成像(MRI)等 五、诊断依据 明确的可致胎儿宫内缺氧的异常产科病史异常产科病史以及有严重的宫内窘迫宫内窘迫：生后窒息生后窒息，尤重度Apgar1分钟分，分钟分，抢救分后方有呼吸，或需用气管插管正压给氧人工通气达分钟以上者。五、诊断依据 生后不久（小时内）出现异常神经症状异常神经症状：排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病所引起的脑损伤。六、治疗治疗原则 尽早治疗 采取综合措施 疗程足够 医务人员对治疗要有信心 生后天内的治疗三支持 维持良好的通气换气功能及血气正常 合理氧疗、纠正酸中毒、机械通气 维持周身各脏器足够血流及血压心率正常 心音低钝、心率120次分、肤色苍白、肢端冷凉、应用多巴胺，2.55g/kg min 维持血糖在正常高值(5.0mmol/L)葡萄糖速度68mg/kg min为宜 生后天内的治疗三对症 控制惊厥 苯巴比妥钠：负荷量20mg/kg,12h后给予维持量5mg/kg d。降低颅内压 24h以内，速尿1mg/kg，可6h重复 24h以后，甘露醇0.250.5g/kg，可468h重复 消除脑干症状 频繁惊厥、昏迷、呼吸节律不规整、瞳孔改变，给予纳洛酮：负荷量：0.050.1mg/kg继之0.030.05mg/kg h，每日维持46h 生后天后的治疗 天治疗：主要是促进神经细胞代谢药物或改善脑血流药物，促进受损神经细胞逐渐恢复功能 天后治疗：主要是针对重度经上述治疗不满意者，应继续治疗，同时早期干预以防止后遗症。新生儿期后的治疗：定期随访，必要时继续治疗。治疗展望 宫内诊断及治疗 生后小时之内确诊并判断预后 基因治疗 针对再灌注损伤的药物尽快应用于临床 1、气道交换受损 与呼吸道梗阻、肺透明膜形成有关 2、潜在并发症 颅内高压症 3、感染危险 4、焦虑、恐惧 七、护理诊断 八、护理措施 1、给氧 2、严密观察病情变化及时护理：主要是神经系统，呼吸、循环、脑、肾的改变 4、亚低温治疗护理 负荷量10-20mg/kg 3、药物 抗惊厥：苯巴比妥 维持量5mg/kg 肌注 治疗脑水肿：20%甘露醇0.25-0.5g/kg/次4-6h 预防6h iv 5、早期康复干预