六、缺血性脑血管病.ppt

Company LOGO 基于缺血性卒中病因和基于缺血性卒中病因和 发病机制的干预策略发病机制的干预策略 COMPANY LOGO Company Logo 广西中医学院附属瑞康医院神经内科一区广西中医学院附属瑞康医院神经内科一区 COMPANY LOGO Company Logo 脑血管疾病的发病情况脑血管疾病的发病情况 050100150损伤与中毒损伤与中毒心血管疾病心血管疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病恶性肿瘤恶性肿瘤脑血管病脑血管病COMPANY LOGO Company Logo 见怪不怪的临床问题见怪不怪的临床问题 脑梗死患者 服用阿司匹林 出现复发，怎么办？1 3 TIA病人使用抗血小板药仍频繁复发，可以溶栓治疗吗？2 进展性卒中 如何处理？抗凝？/降纤？/溶栓？COMPANY LOGO Company Logo 缺血性脑卒中概念缺血性脑卒中概念 是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。缺氧而发生的软化坏死。COMPANY LOGO Company Logo 缺血性脑卒中示意图缺血性脑卒中示意图 COMPANY LOGO Company Logo 灌注成像灌注成像 COMPANY LOGO Company Logo 危险因素危险因素 抗心磷脂抗体（抗心磷脂抗体（ACLA）静止性脑损害静止性脑损害 无病状颈动脉狭窄无病状颈动脉狭窄 滥用违禁药滥用违禁药 高脂蛋白高脂蛋白a(Lpa)年龄、年龄、高血压高血压、吸烟、吸烟、糖尿病糖尿病、高胆固醇血症、高胆固醇血症、广泛性颈动脉狭窄、心房纤颤、二尖辨狭窄、左广泛性颈动脉狭窄、心房纤颤、二尖辨狭窄、左心室功能不全和心室功能不全和TIA COMPANY LOGO Company Logo 牢牢树立一个信念牢牢树立一个信念 缺血性卒中不是独立的疾病缺血性卒中不是独立的疾病 是多种病因和发病机制构成是多种病因和发病机制构成的综合征的综合征 COMPANY LOGO Company Logo 缺血性卒中诊断缺血性卒中诊断 病因诊断病因诊断 病机诊断病机诊断 COMPANY LOGO Company Logo 缺血性卒中病因缺血性卒中病因 缺血性卒中缺血性卒中 动脉粥样硬化性 心源性 小血管病 微血管病 其他原因 原因不明 COMPANY LOGO Company Logo 发病机制发病机制 闭塞 低灌注 栓塞 动脉粥样动脉粥样硬化行脑硬化行脑梗死梗死 栓子清 除障碍 Text Text 动脉源性栓塞 穿支闭塞 低灌注性脑梗死 COMPANY LOGO Company Logo 动脉粥样硬化性卒中的发病机制动脉粥样硬化性卒中的发病机制 动脉粥样硬化 穿支闭塞 动脉到动脉 栓塞 混合型 动脉粥样硬化性卒中 Related Documents 低灌注/栓子 清除障碍 COMPANY LOGO Company Logo 缺血性卒中病因和病机缺血性卒中病因和病机 动脉粥样硬化性 心源性 小/微血管病 其他原因 原因不明 其他原因 不明原因 低灌注/栓子 清除障碍 动脉到动脉 栓塞 动脉粥样硬化 穿支闭塞 混合型 不能查明 原因 能够原因 不能归类 缺血性卒中 COMPANY LOGO Company Logo 急性卒中评价目的急性卒中评价目的 A 证实病人的损害是缺血性卒中，不是证实病人的损害是缺血性卒中，不是其他神经系统疾病，尤其是脑出血其他神经系统疾病，尤其是脑出血 B 确定是否使用溶栓治疗确定是否使用溶栓治疗 C 识别急性内科和神经系统并发症识别急性内科和神经系统并发症 D 确定血管分布和病因线索确定血管分布和病因线索 急性卒中急性卒中评价目的评价目的 COMPANY LOGO Company Logo 病史询问病史询问 症状波动症状波动 伴发疾病伴发疾病/药物？药物？症状进展症状进展 发病时间发病时间 病史询问病史询问 病史询问病史询问 病史询问病史询问 病史询问病史询问 COMPANY LOGO Company Logo 症状和体征症状和体征 进展性脑卒中可以出现意识混浊，严重的脑水肿进展性脑卒中可以出现意识混浊，严重的脑水肿可以引起有致命危险的颅内结构的移位。可以引起有致命危险的颅内结构的移位。大脑中动脉闭塞时可引起对侧的偏瘫，偏身感觉大脑中动脉闭塞时可引起对侧的偏瘫，偏身感觉减退与同向偏减退与同向偏盲盲。若主侧。若主侧(优势优势)半球受累及则发半球受累及则发生失语症；当非优势半球被累及则出现失用症和生失语症；当非优势半球被累及则出现失用症和/或感觉性忽视。或感觉性忽视。颈内动脉闭塞引起大脑半球中央颈内动脉闭塞引起大脑半球中央-外侧部位的梗死，外侧部位的梗死，临床症状与大脑中动脉闭塞相同。临床症状与大脑中动脉闭塞相同。大脑前动脉闭塞不常见。可发生对侧的偏瘫，强大脑前动脉闭塞不常见。可发生对侧的偏瘫，强握反射与小便失禁，两下肢强直性轻瘫与情绪障握反射与小便失禁，两下肢强直性轻瘫与情绪障碍。碍。COMPANY LOGO Company Logo 症状和体征症状和体征 大脑后动脉闭塞可发生对侧的同向偏盲，偏身感大脑后动脉闭塞可发生对侧的同向偏盲，偏身感觉丧失，自发的丘脑性疼痛以及突发的偏侧舞动；觉丧失，自发的丘脑性疼痛以及突发的偏侧舞动；当优势半球发生梗死时可出现失读症。当优势半球发生梗死时可出现失读症。椎椎-基底动脉系统分支发生闭塞可引起小脑，锥体基底动脉系统分支发生闭塞可引起小脑，锥体束，感觉与颅神经体征的各种组合。束，感觉与颅神经体征的各种组合。COMPANY LOGO Company Logo 诊断诊断（病因诊断前述）（病因诊断前述）通常根据临床症状与体征就能诊断出缺血性脑卒通常根据临床症状与体征就能诊断出缺血性脑卒中，特别是在年龄超过中，特别是在年龄超过50岁，具有高血压或岁，具有高血压或糖尿糖尿病病史，或有史，或有动脉粥样硬化动脉粥样硬化体征，或已知患有可以体征，或已知患有可以产生栓塞的疾病的病人中。颈部听诊到的颈动脉产生栓塞的疾病的病人中。颈部听诊到的颈动脉血管杂音与触诊到的动脉颤动提示有动脉狭窄与血管杂音与触诊到的动脉颤动提示有动脉狭窄与斑块形成；神经症状与体征可以提示受损的动脉，斑块形成；神经症状与体征可以提示受损的动脉，但相关性不一定确切。但相关性不一定确切。应进行各项实验室检查以明确高血压，排除贫血，应进行各项实验室检查以明确高血压，排除贫血，血血红细胞增多症红细胞增多症，高凝状态高凝状态以及各种感染。应测以及各种感染。应测定血脂，红细胞沉降率有助于排除定血脂，红细胞沉降率有助于排除血管炎血管炎。有感。有感染染梅毒梅毒高危因素者应作高危因素者应作VDRL试验。应作胸部试验。应作胸部X线摄片检查有无原发的线摄片检查有无原发的肺肺部肿瘤与心血管疾病，部肿瘤与心血管疾病，并且应该作心电图检查并且应该作心电图检查 COMPANY LOGO Company Logo Title Backdrop Slide Backdrop Print Backdrop NECT CTA CTA-5 出血出血/肿瘤肿瘤 血管血管 T2-WI MRA DWI PWI CTP 缺血半暗带缺血半暗带 辅助检查辅助检查 COMPANY LOGO Company Logo CT及灌注成像及灌注成像 COMPANY LOGO Company Logo 灌注成像灌注成像 COMPANY LOGO Company Logo 动脉源性栓塞的诊断动脉源性栓塞的诊断 COMPANY LOGO Company Logo 大脑中动脉狭窄病人，皮层微小梗死灶特点大脑中动脉狭窄病人，皮层微小梗死灶特点及代表意义及代表意义 COMPANY LOGO Company Logo 动脉动脉-动脉栓塞脑结构特点动脉栓塞脑结构特点 COMPANY LOGO Company Logo 大脑中动脉狭窄，交界区梗死特点及意义大脑中动脉狭窄，交界区梗死特点及意义 COMPANY LOGO Company Logo 鉴别诊断鉴别诊断 晕厥晕厥 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 有有tod麻痹的局灶性麻痹的局灶性癫痫癫痫 神经感染神经感染 偏头痛偏头痛 肿瘤肿瘤 低血糖低血糖 脑外伤脑外伤 癔病癔病 多发性硬化多发性硬化 中毒中毒 周围性眩晕周围性眩晕 COMPANY LOGO Company Logo 疑似急性缺血性卒中的评价疑似急性缺血性卒中的评价 所有病人所有病人 选择性病人选择性病人 脑脑CT（MRI）肝功能检查肝功能检查 ECG 毒物筛查毒物筛查 血常规血常规 血酒精测定血酒精测定 血生化血生化 妊娠试验妊娠试验 凝血象凝血象 氧饱和度或动脉血气分析氧饱和度或动脉血气分析（怀疑低氧血症）（怀疑低氧血症）EEG（怀疑癫痫）（怀疑癫痫）腰穿（怀疑腰穿（怀疑SAH，且，且CT未未发现出血）发现出血）COMPANY LOGO Company Logo 缺血性卒中处理时间策略缺血性卒中处理时间策略 0-4.5小时小时 4.5-9小时小时 9小时以上小时以上 识别是否卒中识别是否卒中 CT 判定是否溶栓判定是否溶栓 静脉静脉rt-PA 多模式影像学多模式影像学 判定有无可抢判定有无可抢救组织救组织 适合病例溶栓适合病例溶栓 全面检查充分评估 卒中病因和病机判定 分层诊断和处理 COMPANY LOGO Company Logo 溶栓适应症溶栓适应症 1、年龄、年龄18-80岁；岁；2、临床明确诊断缺血性卒中，且造成明确的神、临床明确诊断缺血性卒中，且造成明确的神经功能障碍（经功能障碍（NIHSS评分评分4分）；分）；3、症状开始出现至静脉干预时间、症状开始出现至静脉干预时间4.5小时；小时；4、卒中症状持续至少、卒中症状持续至少30分钟，且治疗前无明显分钟，且治疗前无明显改善；改善；5、患者或其家属对静脉溶栓的收益、患者或其家属对静脉溶栓的收益/风险知情同风险知情同意。意。COMPANY LOGO Company Logo 超过溶栓时间的再灌注治疗超过溶栓时间的再灌注治疗 急诊支架 扩容治疗 机械取栓 Neuroflow 低灌注/栓子 清除下降 大动脉 栓塞性 卒中 其他卒中 COMPANY LOGO Company Logo 有意义的结论有意义的结论 氯吡格雷和阿司匹林可以显著减少症状性颈动脉氯吡格雷和阿司匹林可以显著减少症状性颈动脉狭窄的栓子狭窄的栓子 氯吡格雷联合阿司匹林较单一使用阿司匹林可以氯吡格雷联合阿司匹林较单一使用阿司匹林可以有效减少微栓子信号有效减少微栓子信号 联合治疗显著减少治疗联合治疗显著减少治疗7天内再发卒中的危险天内再发卒中的危险 COMPANY LOGO Company Logo 临床建议临床建议 COMPANY LOGO Company Logo 缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗 缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗 相关解剖相关解剖 椎动脉椎动脉 颈动脉颈动脉 头臂动脉头臂动脉 主动脉弓主动脉弓 COMPANY LOGO Company Logo 缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗 支架 增增 加加 脑脑 组组 织织 血血 供供 支架 预防斑块及其附着预防斑块及其附着血栓脱落血栓脱落 COMPANY LOGO Company Logo 缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗 A 有症状或无症状的颈内动脉狭窄有症状或无症状的颈内动脉狭窄 B 狭窄率狭窄率 70%；C 无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕 D 无严重的动脉迂曲无严重的动脉迂曲 适应症适应症 COMPANY LOGO Company Logo 动脉源性卒中的一级预防动脉源性卒中的一级预防 针对未发生过卒中者的预防，如劝告吸烟者戒烟，针对未发生过卒中者的预防，如劝告吸烟者戒烟，控制控制肥胖肥胖和血脂异常，治疗高血压、糖尿病，改和血脂异常，治疗高血压、糖尿病，改变不良饮食习惯等变不良饮食习惯等 COMPANY LOGO