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人民卫生出版社 第十四章第十四章 消化系统消化系统 复旦大学核医学研究所复旦大学核医学研究所 复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 陈绍亮陈绍亮 人民卫生出版社 第一节 消化道出血显像（Gastrointestinal Bleeding Imaging）一、原理 静脉注射放射性显像剂后，显像剂随血液循环运行，当胃肠壁破损伴有活动性出血时，显像剂随血液从出血部位不断外渗，积聚在胃肠道内。通过显像显示出血部位胃肠道内异常放射性浓聚，从而作出胃肠道活动性出血及其程度的诊断，并可根据胃肠道的体表投影，大致判断出血部位。人民卫生出版社 二、显像剂 二大类：99mTc标记红细胞（99mTc-RBC）99mTc-胶体（99mTc-硫胶体或植酸钠）人民卫生出版社 99mTc标记红细胞（99mTc-RBC）最常用 可在体内标记红细胞 也可在体外标记 经静脉注射注入人体后，能较长时间停留在血循环中，可持续24 h以上而有利于进行多次延迟显像 适用于消化道急性与间歇性出血，尤其有利于间歇性出血的检出 但出血灶易受腹部本底较高及血液供应较丰富器官影像的干扰 人民卫生出版社 99mTc-胶体（99mTc-硫胶体或99mTc-植酸钠）正常时静脉注射后被肝、脾等单核巨噬细胞系统迅速自血液循环中清除，显示肝脾影像，腹部其余器官的放射性本底很低 消化道急性活动性出血时，静脉注射的99mTc-胶体在此瞬间逸出肠壁，显示出血病灶 使用此类显像剂时，因腹部本底低，有利于清晰显示出血病灶 但不能进行延迟显像，不适用于间歇性出血 人民卫生出版社 三、方法 检查前准备 显像前1小时口服KClO4 200400 mg 封闭胃黏膜，减少其摄取和分泌、排出 避免造成假阳性 检查前停用止血药，以免造成假阴性 人民卫生出版社 显像方法 病人取仰卧位，探头对准腹部。使用99mTc-RBC作显像剂，静注99mTc-RBC 555740 MBq后，立即以每5 min 1帧连续采集至3060 min。如未能显示出血病灶，需要在24 h内进行多次延迟显像，以提高间歇性出血的检出率。怀疑出血部位与大血管或脏器重叠时，可增加侧位显像。使用99mTc-胶体，则静注99mTc-硫胶体或植酸钠370MBq后，立即开始动态采集，以每2 min 1帧连续采集2040 min。必要时可重复注射再显像。人民卫生出版社 四、影像分析 正常影像 99mTc-RBC影像：见腹主动脉-下腔静脉、左右髂动脉等腹部大血管影像，血管床丰富含血量多的器官肝、脾、肾显影，膀胱逐渐显影。腹部其它部位仅见放射性本底，胃肠壁血管床含血量较少，胃、十二指肠、空肠、回肠和结肠等不显影。99mTc-硫胶体或植酸钠显像:仅肝脾清晰显影，腹部放射性本底低，腹部大血管及肾不显影。人民卫生出版社 异常影像 胃肠道任何部位有一定量的活动性出血，均可见到相应部位异常放射性浓聚（出血影）（图14-1）。依出血量不同可表现为点状、片状、条索状等形态各异的放射性浓聚影。由于出血，胃肠道蠕动增强，出血影向肠道远端迅速移动，其位臵、范围、形态及放射性浓聚程度随之发生改变。可做出胃肠道出血诊断，并可大致判断出血的部位与程度。人民卫生出版社 图14-1 消化道出血影像 人民卫生出版社 判定胃肠道出血三要点：除外正常显影脏器组织外的异常放射性浓聚灶 随时间延长出血量增加，放射性分布范围扩大 放射性沿肠道蠕动方向延伸，其分布与肠道一致 人民卫生出版社 临床价值 胃肠道小量间歇性出血与定位 出血速度0.050.1 ml/min即能探出 出血量达到23 ml即可被探测 而X线血管造影可探测的出血速度为1 ml/min 放射性核素消化道出血显像的诊断阳性率85%以上 人民卫生出版社 第二节 异位胃黏膜显像 异位胃黏膜是指发生在胃以外消化道节段的胃粘膜组织 见于Barrett食管、Meckel憩室和小肠重复畸形等三种疾病 异位胃黏膜显像是诊断该症的特异检查方法 人民卫生出版社 一、美克氏憩室显像（一）原理 美克憩室（Meckel憩室）是由于胚胎期卵黄管不闭合引起，发生于回肠，离回盲瓣约60cm，成袋状，属胃黏膜在小肠的异位症 异位的胃黏膜同样具有分泌胃酸和胃蛋白酶的功能，可引起憩室溃疡出血 与正常胃黏膜一样，异位胃黏膜的粘液细胞也具有快速摄取高锝酸盐然后分泌入胃肠道的特性 静脉注射99mTcO4后，异位胃黏膜很快聚集99mTcO4而呈现放射性浓聚影像，腹部胃以外其他部位则呈低放射性分布。据此可特异性地诊断美克氏憩室存在 人民卫生出版社（二）方法 1.显像剂：99mTc-高锝酸盐（99mTcO4）静脉注射 剂量：成人370 555 MBq(10 15 mCi)小儿7.4 11.1 MBq(200 300 Ci)/kg 2.显像方法：病人禁食4 h以上 检查前禁止使用过氯酸钾、水合氯醛、阿托品 注射后每15 min显像1次，历时2 h。3.检查前应用五肽胃泌素（pentagastrin）、胰高血糖素（glucagon）、西咪替丁（cimetidine）等有利于提高阳性率 人民卫生出版社（三）正常与异常影像所见 （1）正常影像：正常影像可见胃、膀胱大量浓集放射性，肾脏及膀胱逐渐显影。腹部其它部位无放射性浓集。有时胃液中的放射性流入肠道可致十二指肠及小肠区域呈现形态不固定的放射性分布。（2）异常影像：可见局限性放射性异常浓集区，多位于右下腹，且和胃影同时显现。多时相动态显像其位臵、形态比较固定，有时显影影像可随时间有所增强，提示为憩室影像（图14-2）。人民卫生出版社 图14-2 美克憩室（箭头所指）人民卫生出版社（四）临床价值 目前诊断Meckel憩室最简便、最有效的方法。总的灵敏度为85%，特异性95%。据报告在有临床症状的Meckel憩室患者中异位胃黏膜的出现率为60%，而在合并出血的患者中异位胃粘膜的出现率则高达98%。人民卫生出版社 造成假阴性的因素 部分病例的憩室缺如异位胃黏膜。局部出血或分泌物较多产生稀释或洗脱作用。憩室含胃黏膜太少。异位胃黏膜因缺血、坏死、纤维化等引起功能减退等。人民卫生出版社 产生假阳性的原因 局部肠道炎症 或梗阻性病变 人民卫生出版社 Barretts食管显像 1.原理：Barretts食管是一种胃黏膜在食管下段的异位症，即胃粘膜的壁细胞取代了食管下段的正常鳞状上皮细胞 当注射入99mTcO4后，被病变局部的异位胃粘膜壁细胞所摄取，故可显像而作出诊断 2.显像方法、显像剂等同美克氏憩室显像 显像前应禁食，并不能服过氯酸钾 钡餐检查和直肠镜检查宜在显像后才进行。人民卫生出版社 3.正常与异常影像所见 正常人静脉注入99mTcO4后食管不显影 如在胃影显示同时，贲门以上食管内出现放射性浓集，则可做出Barretts食管的诊断 该浓聚灶随时间可增强，且饮水后放射性不会消失 4.临床价值：Barrett食管为食管远端内壁正常的鳞状上皮细胞被胃黏膜柱状上皮细胞取代，其原因被认为与慢性胃食管返流有关 异位胃黏膜显像简便、无创，且能定位、定性。人民卫生出版社 第三节 消化道动力学研究(Kinetic Study of Gastrointestinal)具有无创伤性 不需要插管 不会引起疼痛或不适 患者易于接受并可重复应用 不影响正常的胃肠道生理功能 因此更具有可信性和诊断意义。人民卫生出版社 食道通过显像（Esophageal Transit Imaging）1.原理 受检者吞食含有放射性显像剂的食物后，放射性显像剂随着食道的蠕动通过食道进入胃。用照相机连续采集此过程，即可获得食团通过食道时的影像变化和相应参数，如食道通过时间等。评价食道的运动功能。人民卫生出版社 2.方法 放射性药物：99mTc-硫胶体或99mTc DTPA 剂量11.1 MBq（300Ci）使用水溶液较普通 病人隔夜禁食 于环状软骨处放臵一放射性标志 病人练习吞咽动作后“弹丸”式吞咽99mTc-硫胶体并每30 s干吞咽一次，共4次 吞咽的同时启动照相机记录连续的动态影像并获得时间放射性曲线（图14-3）。人民卫生出版社 图14-3 食道通过图象采集及处理结果 人民卫生出版社 3.正常影像及结果判断 自咽部起，可见一条垂直向下的食管影像，动态电影可清晰显示食团通过全食管的过程。资料分析和定量采用感兴趣区(ROI)技术勾画出全食管及分段食管（分为上、中、下段），经处理得到的时间放射性曲线，定量分析其食道内残留率或食道通过时间。食道通过时间(TETT)是指从放射性弹丸初次进入食道至90%放射性被清除的时间 正常值小于15秒。人民卫生出版社 4.临床评价 具有较高的诊断敏感性。可对患病过程中的食道功能进行长期随访，观察药物或手术的疗效。贲门失弛缓症、硬皮病、DES和胃食管返流患者其食道通过率下降，食道通过时间延长。食道梗阻时，梗阻平面以上放射性显像剂滞留。食道瘘异常放射性浓聚影可溢出食道。食道通过显像合乎生理、客观、简便、准确，并具有非创伤性、辐射剂量小、快速等特点，是研究食道运动功能和诊断及鉴别诊断食管运动功能障碍性疾病的好方法。人民卫生出版社 胃食管反流显像（Gastroesophageal Reflux Imaging）1.方法 病人隔夜禁食 喝臵于150 ml桔子水、150 ml 0.1N HCl溶液中的99mTc-硫胶体（或99mTc-DTPA）11.1 MBq（300Ci）照相机探头覆盖胸部和胃 采集30 s图像，以确定放射性是否已通过食道。如未完全通过，给予30 ml水再次喝下以清除食道内残余放射性 搏腹带于肋缘下，连接血压计，从0到100 mmHg逐渐增压 每次增加20 mmHg，每次增压后采集30 s图像 连续动态采集60 min 人民卫生出版社 结果判断 放射性核素标记的试餐进入胃以后，如果贲门上方出现异常放射性，为胃食道反流的典型表现（图14-4）如未发现反流，必要时作24 h延迟显像 每次增压后按公式计算胃食道反流指数GER GER4%考虑为异常表现 婴幼儿不用加腹带和增加腹压 人民卫生出版社 图14-4 胃食道反流 人民卫生出版社 2.临床意义和评价 胃食道反流常用于 返流性食管炎症的诊断 胃大部切除术后观察 诊断儿童胃食道反流 灵敏度75%88%胃食道反流引起肺部异物吸入往往是患儿反复肺炎、难治性肺炎、甚至是难治性哮喘的病因 胃食道反流显像诊断肺部吸入异物，有助于肺内病变的病因诊断 人民卫生出版社 胃排空试验（Gastric Emptying Study）1.原理 摄入不被胃粘膜吸收的放射性显像剂标记食物 用照相机或SPECT仪连续记录其从胃排入肠腔的过程 以胃排空时间等参数反映胃的运动功能 人民卫生出版社 2.放射性药物 放射性标记物必须牢固地与食物相结合，以组成试餐 仅仅测定液态食物胃排空，常用99mTc硫胶体 需要同时测定固态和液态的胃排空时，用双核素方法测定 111In-DTPA作为液体食物的标记物 99mTc标记固态食物 固态食物胃排空正常时，液态食物胃排空一般都正常，而固态胃排空延迟时，液态食物的胃排空有可能正常，也有可能延迟，依胃轻瘫的程度而定 因此推荐首先进行固态食物的胃排空测定 单纯的液态胃排空测定只适用于各种原因无法进食固态食物的病人 人民卫生出版社 四、十二指肠-胃反流显像（Duodenum-Gastric Reflux Imaging）1.原理和方法 关键是要将放射性药物引入十二指肠 放射性核素肝胆显像剂静脉注射后，经由肝脏快速摄取并分泌入胆道，继而排至十二指肠的特点，可观察生理状态下的十二指肠-胃反流显像 常用的放射性药物有99mTc-EHIDA，99mTc-Mebrofenin等 常规肝胆显像动态采集完成、放射性药物进入十二指肠后，继续进行动态显像，连续30 60 min 探头视野包括肝脏、胆道、肠道和胃 正常情况下胃部检测不到放射性 当存在肠-胃反流时，经由肝、胆道排泄至肠的示踪剂逆流入胃，造成胃显影 人民卫生出版社 2.结果判断：正常情况下胆汁不进入胃，表现为十二指肠空肠曲以上的胃区无放射性浓聚，促胆汁分泌后，胃部仍无