公疗单位医保政策.ppt

1 北京市离休人员医疗政策 文件依据：北京市人力资源和社会保障局、北北京市人力资源和社会保障局、北京市财政局、北京市老干部局京市财政局、北京市老干部局 关于北京市离休干部医疗费用全市统筹有关问题的通知（京人社医发2010298号）2 经费统筹：机关事业单位财政预算支付；企业按月交费（上一年度医疗费标准）离休干部就医选择四家医院，一家医疗照顾医院或优诊医院，持卡就医，实时结算，医疗费报销范围内实报实销。3 北京市公费医疗直管医疗照顾人员（局级干部）医疗政策 北京市人力资源和社会保障局北京市人力资源和社会保障局 关于北京市公费医疗直管医疗照顾人员实施持卡就医实时结算有关问题的通知（京人社医保发2011300号）4 医照人员持卡就医，实时结算 医照人员就医选择两家医院，一家医疗照顾医院，持卡就医，实时结算，医疗费报销范围按规定报销。5 定点医疗机构在医照人员就医期间要使用公费医疗报销范围内的药品、诊疗项目和服务设施；使用北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（以下简称药品目录）内药品时，要按照国家食品药品监督管理局对该药品规定的适应症范围使用；6 对医照人员使用药品目录内有限定支付条件的药品，发生的费用纳入支付范围；确需使用公费医疗报销范围外的药品、诊疗项目和服务设施时，应提前告知医照人员并签订自费协议。7 北京市基本医疗保险政策 机关事业单位 2016年12月 8 8 统筹基金统筹基金 大额医疗互助大额医疗互助 职职 工工 缴缴 纳纳 2%参保人员参保人员 缴纳缴纳3元元 单位缴纳单位缴纳1%起付标准以上起付标准以上 的住院费用的住院费用 起付标准以上起付标准以上 的门诊费用的门诊费用 统筹基金封顶以上统筹基金封顶以上 的住院费用的住院费用 基本基本 医疗保险医疗保险 单位缴纳单位缴纳9%个人账户个人账户 9 北京市公务员医疗保险待遇北京市公务员医疗保险待遇 城镇职工城镇职工 基本医疗保险基本医疗保险 单位补充医疗保险单位补充医疗保险 统筹基金统筹基金 大额医疗互助大额医疗互助 退休人员补充医疗保险退休人员补充医疗保险 个人账户个人账户 10 退休人员需要每月缴纳大额医疗互助资金3元；退休人员个人缴纳大额医疗互助资金由社会保险经办机构从基本医疗保险个人账户中代为扣缴。11 11 退休人员个人账户构成 退休人员按下列标准划入个人账户：（1）不满70周岁的按每月100元划入个人帐户；（2）70周岁以上的按每月110元划入个人帐户。个人账户存储额的利息 参保人员 年 龄 划入个人 账户金额 代扣个人应缴费用 个人账户 实际金额 70周岁以下 100元/月 3元 97元/月 70周岁以上 110元/月 3元 107元/月 12 12 个人账户用途 用于支付医疗费用中应由个人负担的部分。包括门诊起付标准以内的部分、个人按比例负担部分等。13 13 医疗保险待遇医疗保险待遇 14 14 纳入基本医疗保险报销范围的医疗费用，在享受基本医疗保险报销的同时享受单位医疗补助，补助后个人实际负担比例为 15 15 一个年度内发生的门急诊医疗费用累计超过1300元以上的部分，退休人员个人负担5%。住院医疗费用起付标准以下部分退休人员个人负担5%。住院起付标准以上部分，退休人员个人负担3%-0.9%。门诊、住院均没有最高支付额度（封顶线）16 住院医疗费基本医疗保险和单位补充医疗负担比例 起付标准 医疗费用 三级医院 二级医院 一级医院 年度支付限额 第一次1300元(含)第二次及以后650元 负担比例95%起付线3万元（含）97.00%97.00%97.00%不限 3万元4万元（含）97.00%97.60%98.50%4万元以上 98.50%99.10%99.10%17 住院起付标准 起付标准起付标准 第一次：第一次：1300元元 第二次及以后：第二次及以后：650元元 连续住院每连续住院每90天为一结算天为一结算期期 住院医疗费用住院医疗费用 18 第一次住院起付线1300元（含）；第二次及以后住院起付线650元（含）。退休人员报销95%，个人负担5%；1300元/650元以上部分，退休人员报销97%-99.1%以上，个人负担最高3%-0.9%。19 与原基本医疗待遇相比 门急诊个人负担5%。住院医疗费用起付标准以下部分退休人员个人负担5%。住院起付标准以上部分，退休人员个人负担最高3%-0.9%。门诊、住院均没有最高支付额度（封顶线）个人自付 门诊 70周岁以下 医院 15%社区 10%70周岁以上 10%住院统筹支付 起付标准 1300 5%-0.9%住院大额支付 10%最高支付额 门诊 2万元 住院 10万+20万 20 20 报销范围 一、基本医疗保险药品目录 二、基本医疗保险诊疗项目目录 三、基本医疗保险医疗服务设施目录 简称“三个目录”21 21 基本医疗保险基金不予支付的医疗费用基本医疗保险基金不予支付的医疗费用 1.在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；2.在非定点零售药店购药的；3.因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；4.因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；22 22 基本医疗保险基金不予支付的医疗费用基本医疗保险基金不予支付的医疗费用 5.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；6.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；7.按照国家和本市规定应当由个人自付的。23 23 个人负担项目比例 药品目录中注明“需个人部分负担”的费用，个人要先负担 10。大型医用设备、单项检查治疗费用在200元以上的项目个人要先负担费用的8。（京医保字200018号）单项费用500元(含)以上的贵重医用材料，纳入基本医疗保险支付范围的比例为70%。（京劳社医发2008111号）24 24 人工器官支付标准（一）心脏起搏器：单腔每套25200元、双腔及三腔每套32400元、临时每套10800元；（二）心脏瓣膜：生物膜每套12600元、机械膜每套14400元；（三）人工晶体每只1215元；（四）人工关节：人工髋关节每套8100元、人工膝关节每套9000元、人工股骨头（半髋关节）每套5940元；（五）人工血管：一次住院期间发生的人工血管费用32400元；（六）安装埋藏式心脏复律除颤器及其它体内人工器官32400元。安装体内人工器官实际收费低于上述标准的，按实际收费金额纳入基本医疗保险的支付范围。（京人社医发2010170号）25 25 就医与报销 26 26 就医医院的选择 参保人员原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医院范围内选择4家定点医院，其中必须有一家基层定点医院，其他三家医院不限级别。（）基层医院包括：一级医院、社区卫生服务中心、对内服务的定点医疗机构。如果选择社区卫生服务中心可以加选一个其下属的卫生服务站。27 27 易地安置、长期派外人员 异地安置的退休人员可在当地选择两家乡级（含）以上医疗保险定点医疗机构；在本市选择一家定点医疗机构。28 28 参保人员（含异地安置人员）可以直接到本市定点的中医院和专科医院、类医院（中专）就诊 专科医院包括：口腔、传染病、精神病、肿瘤、阜外心血管、妇产、结核、北京市按摩医院、急救中心(120、999)等专科医院；类医院19家 29 29 医保A类管理的医疗机构 中国医学科学院北京协和医院 北京大学第一医院 首都医科大学附属北京同仁医院 北京积水潭医院 首都医科大学附属北京友谊医院 北京大学人民医院 首都医科大学宣武医院 北京市健宫医院 中国中医研究院广安门医院 北京大学第三医院 首都医科大学附属北京朝阳医院 中日友好医院 首都医科大学附属北京中医医院 北京大学首钢医院 北京市房山区良乡医院 北京市大兴区人民医院 首都医科大学附属北京天坛医院 北京市石景山医院 北京世纪坛医院（北京铁路总医院）30 30 急诊就医 参保人员因急症不能到本人选定的医院就医时，可在就近的本市定点医院急诊就医或住院治疗，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上）基本医疗保险定点医院就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。31 31 特殊规定特殊规定 32 特殊病种 目前为8种 癌症放化疗 肾透析 肾移植后服用抗排异药 血友病 再生障碍性贫血 肝移植术后抗排异治疗 心脏移植术后抗排异治疗的检查、治疗及相关药品 肺移植术后抗排异治疗的检查、治疗及相关药品 33 33 特殊病审批 办理特殊病审批后，其发生的费用360天为一个结算期，其中包括在此期间治疗特殊疾病的门诊、住院医疗费用和治疗其他疾病发生的住院医疗费用。（京劳社医发2003119号）34 34 社会保障卡社会保障卡 35 35 持社保卡就医 已发社保卡参保人员到定点医疗机构就医时，必须持社保卡、北京市卫生局规定使用的北京地区医疗机构门急诊病历手册（以下简称病历手册），并主动出示。参保人员应保证病历手册连续使用，因未持社保卡就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付。36 36 持社保卡就医 门、急诊诊疗费每次定额支付2元，其余费用由参保人员现金交纳。参保人员在外埠发生低于2元的门、急诊诊疗费，医疗保险基金全额支付。在友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院、积水潭医院等试行医药分开的医院就诊时普通号医保报销元人次，急诊号医保报销元人次，37 37 社会保障卡丢失怎么办？社会保障卡丢失，应先进行预挂失。拨打24小时热线电话，96102进行电话预挂失 持本人身份证到社保所的社保卡服务网点书面预挂失 在社保卡自助服务终端机上自助预挂失 预挂失的有效时间为预挂失的有效时间为10天，超过有效时限自动解除挂失天，超过有效时限自动解除挂失 如在预挂失有效期内找回社保卡，急需看病就医，可持本如在预挂失有效期内找回社保卡，急需看病就医，可持本人身份证到社保卡服务网点办理撤销预挂失人身份证到社保卡服务网点办理撤销预挂失 如已确认丢失，需在预挂失有效时间内，持本人身份证及如已确认丢失，需在预挂失有效时间内，持本人身份证及复印件到社保卡服务网点办理补卡手续，原社保卡作废。复印件到社保卡服务网点办理补卡手续，原社保卡作废。15个工作日后，持本人身份证和个工作日后，持本人身份证和领卡证明领卡证明到申办地社到申办地社保卡服务网点领取新的社保卡。保卡服务网点领取新的社保卡。38 38 谢谢 谢谢 2016年8月