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消化性溃疡新概念消化性溃疡新概念 复旦大学附属华山医院消化科 消化性溃疡消化性溃疡 主要是指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡 因与酸性胃液对粘膜的消化作用有关而得此名 与酸性胃液接触的任何部位均可发生 消化性溃疡消化性溃疡 临床研究已有几百年历史，对其病因和发病机制均有了新的认识。病因与发病机制的研究 消化性溃疡的诊断方法 消化性溃疡的药物治疗 一、病因和发病机制的研究一、病因和发病机制的研究 病病 因因 损害性因素：胃酸分泌过多胃酸分泌过多、幽门螺杆幽门螺杆菌感染菌感染、药物药物、胃排空延缓、胆汁返流 保护性因素减弱 其他：遗传因素、环境因素、精神因素 胃酸分泌过多胃酸分泌过多 盐酸是胃液的主要成分 由壁细胞分泌，受神经、体液调节 壁细胞膜上有3种受体：组胺受体，胆碱能受体和胃泌素受体 H+由壁细胞内质子泵（H+-K+ATP酶）分泌 胃酸分泌增多的相关因素胃酸分泌增多的相关因素 壁细胞数量增多：正常人平均有10亿个壁细胞，而DU患者平均有19亿，可能是由于遗传和（或）高胃泌素血症（HP感染）长期刺激有关 壁细胞对刺激物的敏感性增强：壁细胞胃泌素受体的亲和力增加或对胃泌素刺激胃酸分泌有抑制作用的物质如生长抑素（HP感染）减少有关 胃酸分泌增多的相关因素胃酸分泌增多的相关因素 胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷：G细胞分泌胃泌素，当胃窦部pH3 18h 愈合食管炎愈合食管炎 4 18h 根除根除H.pyloriH.pylori 5 18h 血痂形成血痂形成 6 20h 治疗消化性溃疡的目的治疗消化性溃疡的目的 缓解临床症状 促进溃疡愈合 防止溃疡复发 减少并发症 H2受体拮抗剂的应用受体拮抗剂的应用 西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 罗沙替丁 质子泵抑制剂的应用质子泵抑制剂的应用 核心部分的化学结构均为苯并咪唑环，取代基的种类和部位不尽一致 在酸性环境中转化为次磺酰胺，后者与质子泵 亚基中的半胱氨酸巯基形成二硫键，不可逆地抑制质子泵的活性 常用的质子泵抑制剂常用的质子泵抑制剂 奥美拉唑：第一个应用于临床（Losec）兰索拉唑：有较强的亲脂性，能迅速透过壁细胞膜 潘妥拉唑：很少经细胞色素P450代谢，不良反应轻微 雷贝拉唑：很少经细胞色素P450代谢，不良反应轻微 埃索美拉唑 左旋奥美拉唑，更好的生物利用度及代谢动力学特征 质子泵抑制剂的应用质子泵抑制剂的应用 抑制胃酸作用迅速、完全 可抑制酸分泌的90%可迅速控制症状使溃疡愈合 对DU2周愈合率为70%，4周愈合率为90%，68周几乎全部溃疡愈合 长期应用质子泵抑制剂的安全性长期应用质子泵抑制剂的安全性 疗程最长达5.2年 高胃泌素血症，刺激肠嗜铬样细胞（ECL）动物实验显示长期喂饲质子泵抑制剂，12年后可出现类癌 临床上未发现明显ECL增生和类癌患者 长期应用质子泵抑制剂的安全性长期应用质子泵抑制剂的安全性 低胃酸与细菌过度生长，胃内亚硝基化合物浓度 PH3，20分钟，胃液有效杀菌 长期抑酸治疗与萎缩性胃炎发生的关系 无证据 Hp感染的治疗感染的治疗 应用有杀菌作用的药物 清除指药物治疗结束时Hp消失 根除指药物治疗结束后至少4周无Hp复发 临床上要求达到Hp根除，消化性溃疡的复发率可大大降低 体外药敏试验体外药敏试验 在中性条件下Hp对青霉素最为敏感 对氨基糖甙类、四环素类、头孢霉素类等高度敏感 对大环内酯类、呋喃类、氯霉素等中度敏感 对铋剂中度敏感 Hp感染的治疗感染的治疗 单一药物治疗 联合治疗可提高Hp根治率 三联疗法：2周 1、CBS240mg+阿莫西林500mgbid+甲硝唑400mgbid 80%90%2、质子泵抑制剂bid+克拉霉素500mgbid+阿莫西林500mgbid 3、枸橼酸铋雷尼替丁（RBC）含CBS240mg 雷尼替丁300mg 4周 62%77%亦可加阿莫西林或克拉霉素 89%或83%影响疗效的因素影响疗效的因素 胃内环境的影响 药物的理化特性、脂溶性以及胃内pH范围的活性和稳定性 Hp对抗生素的耐药性 耐药突变株 呋喃唑酮被推荐替代甲硝唑、克拉霉素 治疗失败的原因 患者有关的因素：依从性差；耐药菌株 治疗有关的因素：亚太地区与欧洲疗程一周，美国疗程10-14天 失败后的治疗策略 重复原治疗方案，但剂量、疗程作调整 改变治疗方案 避免再次用甲硝唑，可换成替硝唑、四环素、呋喃唑酮或喹诺酮类 应用四联疗法 PPI+铋剂+四环素+甲硝唑（呋喃唑酮）抗抗HpHp治疗的对象治疗的对象 Hp相关性胃、十二指肠溃疡 难治性或复发性胃、十二指肠溃疡 已有出血、穿孔等并发症需要手术的胃、十二指肠溃疡 胃粘膜保护药的应用胃粘膜保护药的应用 硫糖铝 胃液pH为23时其附着作用最强 铝碳酸镁 前列腺素E 铋剂 胃肠动力药物的应用胃肠动力药物的应用 胃复安 中枢和外周多巴胺D2受体拮抗剂，锥体外系反应、泌乳素升高 多潘立酮 外周多巴胺D2受体拮抗剂 西沙必利 非选择性5-HT4受体激动剂，QT间期延长 伊托必利 阻滞多巴胺D2受体、抑制乙酰胆碱酯酶 莫沙比利 选择性5-HT4受体激动剂 药药 物物 的的 选选 择择 谢谢 谢谢