八PCOS诊治时照明.ppt

多囊卵巢综合征的诊治多囊卵巢综合征的诊治 蚌医附院内分泌科蚌医附院内分泌科 时照明时照明 主要内容主要内容 PCOSPCOS概述概述 PCOSPCOS病因和发病机制病因和发病机制 PCOSPCOS临床特点临床特点 PCOSPCOS诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 PCOSPCOS处理处理 概概 述述 多囊卵巢综合征（多囊卵巢综合征（PCOSPCOS）是）是育龄期妇女常见的内分泌育龄期妇女常见的内分泌疾病，典型临床特征为闭经、肥胖、多毛、不孕和卵巢囊疾病，典型临床特征为闭经、肥胖、多毛、不孕和卵巢囊性增大。性增大。远古时已观察到女性出现男性第二性征远古时已观察到女性出现男性第二性征 19211921年，年，Achard and ThyersAchard and Thyers描述了高雄激素症状与糖描述了高雄激素症状与糖耐量异常有关，并强调一些患者存在多囊卵巢。耐量异常有关，并强调一些患者存在多囊卵巢。19351935年，年，Stein and LeventhalStein and Leventhal首先报道了闭经、多毛、首先报道了闭经、多毛、肥胖与双侧多囊卵巢同存的综合征，从此肥胖与双侧多囊卵巢同存的综合征，从此PCOSPCOS引起更多关引起更多关注。注。概概 述述 目前尚未有统一的诊断标准。目前尚未有统一的诊断标准。19901990年年NIHNIH标准标准 1)1)临床和临床和/或生化雄激素过多症或生化雄激素过多症 2)2)慢性无排卵慢性无排卵 3 3）排）排除继发性相关病因。除继发性相关病因。20022002年超声标准年超声标准 1)1)超声下多囊卵巢超声下多囊卵巢 2)2)临床和临床和/或生化雄激素过多症或生化雄激素过多症 3 3）排除继发性相关病因。排除继发性相关病因。20032003年鹿特丹标准年鹿特丹标准 1)1)稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵 2)2)临床和临床和/或生化雄激素过多症或生化雄激素过多症 3 3）多囊卵巢。三项中符合二项，排除继发性相关病因即可诊多囊卵巢。三项中符合二项，排除继发性相关病因即可诊断。断。PCOSPCOS病因和发病机制病因和发病机制 促性腺激素释放异常促性腺激素释放异常 高雄激素高雄激素 胰岛素抵抗与高胰岛素血症胰岛素抵抗与高胰岛素血症 交感神经活性增强交感神经活性增强 炎症反应和感染炎症反应和感染 遗传因素遗传因素 促性腺激素释放异常促性腺激素释放异常 促性腺激素是卵巢形态的决定性因素促性腺激素是卵巢形态的决定性因素 PCOSPCOS患者血患者血LHLH升高，升高，FSHFSH值正常或降低，值正常或降低，LH/FSH2LH/FSH23 3。FSHFSH缺乏影响晚期卵泡的生长分化和卵泡的优化，使卵泡缺乏影响晚期卵泡的生长分化和卵泡的优化，使卵泡发育受阻；高发育受阻；高LHLH和和LHLH受体过度表达导致卵泡发育停止并黄受体过度表达导致卵泡发育停止并黄体化，体化，导致大量窦卵泡积聚，形成特有的多囊卵巢形态，导致大量窦卵泡积聚，形成特有的多囊卵巢形态，同时引起无排卵和月经改变。同时引起无排卵和月经改变。促性腺激素释放异常促性腺激素释放异常 高水平的高水平的LH刺激卵泡膜细胞合成雄激素，刺激卵泡膜细胞合成雄激素，FSH水平不足水平不足使卵泡颗粒细胞将雄激素转化为雌激素的芳香化作用削弱，使卵泡颗粒细胞将雄激素转化为雌激素的芳香化作用削弱，增加了增加了雄激素在外周向雌酮转化，后者对垂体长期的正反雄激素在外周向雌酮转化，后者对垂体长期的正反馈作用，促使垂体馈作用，促使垂体LH合成和分泌，使合成和分泌，使LHFSH 比值逐步比值逐步增大，从而又加重对卵巢雄激素产生的促进作用。增大，从而又加重对卵巢雄激素产生的促进作用。孕酮的缺乏能进一升高血孕酮的缺乏能进一升高血LH的水平。的水平。高雄激素高雄激素 正常妇女体内的雄激素主要是雄烯二酮(A2)、睾酮(T)、脱氢表雄酮(DHEA)及硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)。A2和T，25%来自卵巢，25%来自肾上腺，50%来自外周组织。DHEA及DHEAS几乎全部来自肾上腺。过多的雄激素来源于卵巢源性雄激素和肾上腺源性雄激素激素合成增多。P450scc酶活性增强使孕烯醇酮合成增多；P450c17酶活性增强加速孕酮转化为17-羟孕酮并进一步转化为A2 和T的过程。部分PCOS患者腺外组织（脂肪组织）雄激素合成增多，11-羟类固醇脱氢酶活性失调和5还原酶活性增强造成外周组织和肾上腺类固醇产生增加。胰岛素抵抗和高胰岛素血症 肥胖和非肥胖的多囊卵巢综合征妇女同年龄、体重相匹配的正常女性相比具有更多的胰岛素抵抗和高胰岛素血症。胰岛素可刺激卵泡膜细胞增殖合成雄激素，上调卵巢LH受体，协同LH诱导雄激素合成，使卵泡生长过早停止并黄体化 高胰岛素血症可以通过影响GnRH的作用和促进垂体释放LH来增加卵巢雄激素的合成。高胰岛素抑制肝脏SHBG的产生，使血中游离T水平升高。胰岛素抵抗和高胰岛素血症 高胰岛素水平增强了肾上腺对ACTH的敏感性，使肾上腺产生过多的DHEA和DHEAS，增加了体内T的浓度。胰岛素上调卵巢IGF-1受体，IGF-1能增强雄激素合成关键酶细胞色素P450C菌素17酶mRNA的表达，导致高雄激素血症。降低PCOS妇女高雄激素血症并不能减轻其胰岛素抵抗。相反，降低胰岛素水平可以改善高雄激素血症，间接证实高胰岛素血症引起高雄激素血症的观点。交感神经活性增强 PCOS与交感神经系统活性增强有关。PCOS患者PCO分布较高密度儿茶酚胺神经纤维，并通过刺激雄激素分泌参与PCOS发生。PCOS患者卵巢内NGF产生过多，并促PCO形态的形成。睾酮是预测PCOS妇女交感神经活性的独立因子，由于雄激素水平能反映PCOS的严重性，因而也显示交感神经的兴奋程度同PCOS严重程度相关。卵巢楔形切除术和腹腔镜激光打孔术可能通过破坏卵巢交感神经分布产生作用。炎症反应和感染 研究证据显示PCOS与氧化应激和系统性炎症反应有关。与健康者相比，PCOS妇女血脂质过氧化物、CRP、炎症因子升高，但病因不明。慢性感染可能诱导炎症反应和氧化应激，进而引起胰岛素抵抗、卵巢功能紊乱以及PCOS其他的典型改变。PCOS与细胞内病原体诱导炎症有关，已观察到肺炎衣原体诱导的慢性炎症和胰岛素抵抗有关。肺炎衣原体感染鼠出现卵巢体积增大和大量的窦卵泡。遗传因素 PCOS是复杂的多基因因素和环境因素相互作用的结果，目前尚未发现确切的致病基因。调解雄激素合成和作用、胰岛素抵抗、代谢综合征和慢性炎症等有关的基因变异可能参与了高雄激素PCOS遗传易感性。PCOSPCOS临床特点临床特点 PCOS的流行病学调查的流行病学调查 PCOS的临床表现的临床表现 PCOS的试验室检查的试验室检查 PCOSPCOS流行病学调查流行病学调查 希腊希腊PCOS妇女患病率为妇女患病率为6.8，英国，英国8，西班牙白人，西班牙白人6.5，美国东南部，美国东南部6.5(黑人黑人8.0、白人、白人4.8)。目前国。目前国外报道外报道PCOS患病率大约为患病率大约为5l0。各地区各地区PCOS亚型的构成比不同，临床症状存在差异亚型的构成比不同，临床症状存在差异 PCOSPCOS流行病学调查流行病学调查 2008年天津地区，育龄期妇女年天津地区，育龄期妇女PCOS的患病率为的患病率为7.05，不孕率为不孕率为24.5；高发年龄段为；高发年龄段为2035。2008年辽宁省调查结果，汉族育龄妇女年辽宁省调查结果，汉族育龄妇女PCOS的患病率的患病率为为8.25，不孕率为，不孕率为27.83，患病者主要集中在，患病者主要集中在35岁以下岁以下(81.8)2008年中国南方地区妇女年中国南方地区妇女(以广州为主以广州为主)PCOS流行病调流行病调 查，发病率为查，发病率为2.4(22915)，与西方报道数据有很大差，与西方报道数据有很大差异。异。PCOSPCOS流行病学调查流行病学调查 资料显示资料显示PCOS患者中患者中30伴糖耐量减低，伴糖耐量减低，7.5合并糖合并糖尿病。超过尿病。超过50的的PCOS患者伴有肥胖。患者伴有肥胖。美国北加州医生在美国北加州医生在20022004年间对年间对92 933例例1644岁岁多种族妊娠妇女进行大样本的队列分析。在多种族妊娠妇女进行大样本的队列分析。在5725例符合妊例符合妊娠期糖尿病诊断标准的妇女中，有娠期糖尿病诊断标准的妇女中，有1542例例(1.7)妊娠妇女妊娠妇女被诊断为被诊断为PCOS。患有。患有PCOS妇女发生妇女发生GDM的风险超过正的风险超过正常孕妇的常孕妇的2倍。倍。PCOSPCOS临床表现临床表现 月经异常和不孕。月经异常和不孕。表现为月经稀发、闭经与功能性子宫出血表现为月经稀发、闭经与功能性子宫出血 多数表现为持续不排卵，并同时伴有月经稀发或闭经多数表现为持续不排卵，并同时伴有月经稀发或闭经 月经规则的患者也可能表现持续不排卵，调查发现有月经规则的患者也可能表现持续不排卵，调查发现有21%的月经正常的高雄激素患者出现无排卵的月经正常的高雄激素患者出现无排卵 偶发性排卵，由于黄体功能不足，虽妊娠也易于流产。偶发性排卵，由于黄体功能不足，虽妊娠也易于流产。PCOSPCOS临床表现临床表现 多毛和痤疮多毛和痤疮 发生率达发生率达70%，由雄激素分泌过多所致，由雄激素分泌过多所致 体毛过多，有男性化分布倾向体毛过多，有男性化分布倾向 面部皮脂分泌过多、痤疮、声音低粗。面部皮脂分泌过多、痤疮、声音低粗。肥胖肥胖 黑棘皮病黑棘皮病 黑棘皮病是高雄激素和胰岛素抵抗的一种皮肤表现，在外黑棘皮病是高雄激素和胰岛素抵抗的一种皮肤表现，在外阴、腹股沟、腋下、颈后等皮肤出现灰褐色色素沉着。阴、腹股沟、腋下、颈后等皮肤出现灰褐色色素沉着。PCOSPCOS实验室检查实验室检查 LH/FSH比例异常比例异常 大多患者大多患者LH升高，升高，FSH水平相对低下，水平相对低下，LH/FSH23。高雄激素血症高雄激素血症 A2、T、DHEA、DHEAS中一项或多项异中一项或多项异常升高，常升高，SHBG下降，游离下降，游离T升高。升高。雌性激素异常雌性激素异常 雌酮（雌酮（E1）生成增多，）生成增多，E1/E21；而且而且E1无无周期性变化，周期性变化，E2水平波动小，无正常月经周期变化水平波动小，无正常月经周期变化 高胰岛素血症高胰岛素血症 其他其他 部分患者有高部分患者有高PRL血症血症 17-羟孕酮羟孕酮 血脂分析血脂分析 PCOSPCOS实验室检查实验室检查 地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验:可抑制肾上腺性激素的分泌，应用地可抑制肾上腺性激素的分泌，应用地塞米松后，可排除肾上腺肿瘤或增生可能。塞米松后，可排除肾上腺肿瘤或增生可能。HCG兴奋试验兴奋试验:HCG可刺激卵巢合成雄激素。可刺激卵巢合成雄激素。ACTH兴奋试验兴奋试验:ACTH兴奋试验可促肾上腺源性雄激素兴奋试验可促肾上腺源性雄激素DHEA及尿及尿17-KS增高。增高。通过地塞米松抑制试验、通过地塞米松抑制试验、HCG兴奋试验、兴奋试验、ACTH兴奋试验兴奋试验可帮助鉴别雄激素升高的来源。可帮助鉴别雄激素升高的来源。PCOSPCOS实验室检查实验室检查 卵巢形态学检查卵巢形态学检查 B超检查超检查 卵巢多囊、体积增大：卵巢内出现直径为卵巢多囊、体积增大：卵巢内出现直径为29卵卵 泡；卵泡数量多于泡；卵泡数量多于l2个；和或卵巢容积增大个；和或卵巢容积增大(10mL)。腹腔镜检查腹腔镜检查 卵巢形态饱满，表面苍白平滑，胞膜厚，可见卵巢形态饱满，表面苍白平滑，胞膜厚，可见毛细血管，表面可见多个囊状卵泡。毛细血管，表面可见多个囊状卵泡。PCOSPCOS诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 目前采用目前采用2003年鹿特丹标准年鹿特丹标准 1)稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵 2)临床和临床和/或生化雄激素过多症或生化雄激素过多症 3）多囊卵巢。）多囊卵巢。三项中符合二项，排除继发性相关病因（如先天性肾上腺三项中符合二项，排除继发性相关病因（如先天性肾上腺皮质增生，库兴