全麻药-浙江大学.ppt

全身麻醉药全身麻醉药 浙江大学医学院附属第二医院麻醉科浙江大学医学院附属第二医院麻醉科 严严 敏敏 东方的麻醉史东方的麻醉史 代表人物：华佗 史书记载的第一位麻醉医生 发明由曼陀罗花一斤、生草乌、香白芷、當当归、川穹各四錢、天南星一钱配合提炼而成的“麻沸散 曼陀罗花 生草乌 香白芷 当归 川穹 天南星 西方麻醉史西方麻醉史 1846年10月16日，William T.G.Morton 在美国波士顿的麻省总医院(Massachusetts General Hospital)公开示范乙醚吸入麻醉 Morton在哈佛大学做乙醚麻醉的公开示范在哈佛大学做乙醚麻醉的公开示范 定义定义 全身麻醉药(general anesthetic)是一类可以引起可逆性意识消失的药物 根据给药途径，分为吸入全身麻醉药(Inhaled agent)和静脉全身麻醉药(Intravenous agent)吸入麻醉药吸入麻醉药 凡经气道吸入而产生全身麻醉的药物统称为吸入全麻药凡经气道吸入而产生全身麻醉的药物统称为吸入全麻药 MAC，即肺泡最小有效浓度，即肺泡最小有效浓度 指挥发性麻醉药和纯氧同指挥发性麻醉药和纯氧同 时吸入时在肺泡内能达到时吸入时在肺泡内能达到50%的病人对手术刺激的病人对手术刺激 不会引起摇头、四肢运动等反应的不会引起摇头、四肢运动等反应的浓度浓度 理想的吸入麻醉药应具备以下条件理想的吸入麻醉药应具备以下条件 不燃、不爆；室温下易挥发；麻醉强度大；血溶解度低，可控性好，诱导快，苏醒快；体内代谢少；代谢产物无毒性，安全范围大；不增加心肌应激性，能与肾上腺素合用；使肌肉松弛；能抑制过强的交感神经活动；对呼吸道无刺激作用，有支气管扩张作用；对心肌无明显抑制；不致脑血管扩张；无肝肾毒性、无致癌及致畸作用 目前没有一个药物能完全符合上述条件目前没有一个药物能完全符合上述条件 Xenon 七氟烷的研发历史七氟烷的研发历史 1968年 在Travenol 实验室药物合成 1975年 Wallin描述了药理学和毒理学特点,Cook/Mazze描述了动物体上的肾脏和代谢效应 1981年 Holaday 发表一期临床研究 八十年代末将七氟烷的研究权卖给Anaquest和日本大阪的丸石制药 1990年 日本获得临床使用权;1992年 临床研究达到高潮 1993年 我国药检局批准上市 1994年 获FDA 批准;1995在拉美,欧洲及美国广泛使用 2005年 喜保福宁在中国上市 七氟烷理化性能七氟烷理化性能 无色透明、带香味无刺激性液体 血气分配系数0.63 临床使用浓度不燃不爆 化学性质不够稳定，与碱石灰（二氧化碳吸收剂）接触可分解，主要生成复合物A（有一定肾毒性）；目前研究认为，七氟烷的使用与肾毒性之间并没有临床意义；但建议已有肾病的患者慎用 七氟烷的药代药效学特征七氟烷的药代药效学特征 快速摄取、快速诱导快速摄取、快速诱导 快速排泄、快速苏醒快速排泄、快速苏醒 Yasuda et al.Anesth Analg 1991;72:316.七氟烷药理作用七氟烷药理作用 全麻效能强 各年龄段MAC值不同 诱导、苏醒迅速、平稳，深度容易调节*足月新生儿足月新生儿.在早产儿中的值尚未确立在早产儿中的值尚未确立 I I在在1 1-3 2.5mg/kg）可抑制新生儿呼吸 高脂血症 有精神病、癫痫症病史 丙泊酚丙泊酚 注意事项 静脉注射常有疼痛，尤其在手背部小静脉；注射之前丙泊酚混合利多卡因0.1mgkg可明显降低疼痛发生率 有类过敏反应倾向 Hct和Hb麻醉后明显减少，血糖轻度升高，原因与临床意义不明 呼吸和循环功能抑制 诱导过程中偶见癫痫样抽动、肌痉挛，可用地西泮、咪达唑仑控制 术中知晓率0.2，与吸入麻醉相同 丙泊酚丙泊酚 丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征 Propofol infusion syndrome,PIS 在长时间大剂量输注丙泊酚的基础上，出现的用其他原因难以解释的心力衰竭、代谢性酸中毒、横纹肌溶解等一系列症状体征，同时可能伴有高钾血症和肾衰 丙泊酚持续输注应避免长时间(48 h)和大剂量(4mg kg-1 h-1)，以减少PIS的发生，在取得理想药效的同时，最大限度的降低药物的不良反应 依托咪酯依托咪酯 唯一的咪唑类静脉全身麻醉药 作用机制 作用于GABA 受体的 亚基和亚基，从而增强GABA介导的氯离子内流，使细胞超级化 依托咪酯依托咪酯 药理特点 短效催眠药，无镇痛作用，作用方式与巴比妥类近似 起效快，静注约30秒意识消失，1min脑内达峰值，能降低脑血流量、ICP和代谢率 对心率、血压及心输出量的影响均很小 不增加心肌氧耗量，轻度扩冠脉作用 对呼吸的影响明显轻于硫贲妥钠 在肝内水解，对肝肾无明显影响 依托咪酯依托咪酯 临床应用 主要用于全麻诱导 适用于年老体弱和危重病人的麻醉 一般剂量为0.15-0.3mg/kg 不良反应 肌阵挛 对静脉有刺激性 术后易发生恶心、呕吐 反复用药或持续静滴后可能抑制肾上腺皮质功能 K 粉粉 氯胺酮氯胺酮 苯环利定类衍生物 引起催眠和镇痛的分离状态 作用机制 氯胺酮作用靶点多样，包括：拮抗NMDA受体，拮抗乙酰胆碱受体，弱激动-阿片受体和-阿片受体，抑制五羟色胺、多巴胺和去甲肾上腺素重摄取，抑制超极化激活环核苷酸门控阳离子通道(HCN1 channel)氯胺酮氯胺酮 药理作用 中枢神经系统作用 意识消失、镇痛作用 麻醉苏醒期可出现精神运动性反应，表现为噩梦、幻觉、谵妄、恐怖感等 心血管系统 对一般病人，表现为心率增快、血压升高 对危重病人，表现为抑制作用 药理作用（续）呼吸系统 呼吸抑制与剂量、注药速度、患者年龄有关 松弛支气管平滑肌 小儿易发生咳嗽、呃逆、喉痉挛 对肝肾功能无影响 氯胺酮氯胺酮 临床应用 小儿基础麻醉 短小手术、清创、更换敷料等 休克代偿期病人的全麻诱导 禁忌症 严重高血压、肺心病、肺动脉高压、颅内高压、心功能代偿不全、甲亢、精神病等 氯胺酮氯胺酮 右美托咪定右美托咪定 高选择性2受体激动剂 2/1 1600：1 镇静、催眠、镇痛作用 作用机制 主要作用于蓝斑的2受体产生镇静催眠作用 作用于蓝斑和脊髓内的2受体产生镇痛作用 右美镇静的优点右美镇静的优点 有明确的量效关系 镇静过程容易被唤醒 病员合作 配合医护人员 有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等 减轻隔绝感 呼吸抑制轻微 镇痛药物的用量明显减少 可以逆转，拮抗药：2受体阻滞剂 右美临床应用右美临床应用 所有全麻中，麻醉结束时平稳拔管 心血管手术麻醉过程中，稳定血液动力学，降低心血管事件发生率，降低死亡率 神经外科开颅手术，麻醉中需术中唤醒的应用 所有全麻中：节俭麻醉、镇痛药物的用量，降低不良反应，提高麻醉质量 右美临床应用（续）右美临床应用（续）辅助局部麻醉，减少局麻药物用量，提高麻醉质量，降低不良反应 机械通气患者的镇静（ICU）非手术操作的镇静，如创伤性检查：胃镜、肠镜、支气管镜、骨髓穿刺、心包穿刺、胸腔穿刺等 眼科手术，降低眼压，提高麻醉质量 肥胖病人（困难气道）插管 右美不良反应右美不良反应 血压下降，心率减慢 65岁 低血容量 高迷走张力 糖尿病和高血压 严重心脏传导阻滞 给予负荷量时短暂高血压 口干 窦缓/停搏 体位性低血压 全身麻醉神秘的面纱有待揭开全身麻醉神秘的面纱有待揭开 全麻机制被全麻机制被Science杂志列为人类最难以解决的杂志列为人类最难以解决的125个科学问题之一个科学问题之一 一小步全身麻醉机制的认识对于麻醉学意味着巨大一小步全身麻醉机制的认识对于麻醉学意味着巨大的进步！（的进步！（A tiny step in understanding the mechanisms of general anesthesia means a great progress in anesthesiology!）复习题：1、咪达唑仑、丙泊酚、依托咪酯的临床用量、作用和不良反应。2、MAC值定义，七氟烷的临床作用和不良反应。