全胃切除消化道重整理.ppt

全胃切除消化道重建手术的探讨全胃切除消化道重建手术的探讨 宣城市中医院宣城市中医院 张增庆张增庆 自自1897年年Schlatter氏成功施行全胃切除手氏成功施行全胃切除手术以来。己有术以来。己有70多种术式处理消化道重建。多种术式处理消化道重建。经过一过多世纪的探索，改进，至今仍无一种经过一过多世纪的探索，改进，至今仍无一种术式符合所谓理想的重建要求。全胃切除手术术式符合所谓理想的重建要求。全胃切除手术后并发症较多，生存质量不理想。因此，必须后并发症较多，生存质量不理想。因此，必须严格掌握全胃切除的手术适应症。严格掌握全胃切除的手术适应症。一、手术适应症一、手术适应症 1 1、胃的弥漫性病变、胃的弥漫性病变:如广泛浸润的胃癌，胃的肉瘤，特如广泛浸润的胃癌，胃的肉瘤，特别是上述病变己累及到胃近端者。临床上应用较多的别是上述病变己累及到胃近端者。临床上应用较多的是较广泛的胃底贲门癌。是较广泛的胃底贲门癌。2 2、下列情况可偶尔施行全胃切除。（、下列情况可偶尔施行全胃切除。（1 1）位于贲门附近）位于贲门附近的较大溃疡，不易用其他方式切除，或己有恶变可能。的较大溃疡，不易用其他方式切除，或己有恶变可能。（2 2）胃大部切除及迷走神经切断后再发的胃空肠吻）胃大部切除及迷走神经切断后再发的胃空肠吻合口溃疡。（合口溃疡。（3 3）弥漫性出血性胃炎。（）弥漫性出血性胃炎。（4 4）广泛的胃）广泛的胃息肉样腺瘤。（息肉样腺瘤。（5 5）姑息性全胃切除。（）姑息性全胃切除。（6 6）胃泌素瘤）胃泌素瘤致胰源性溃疡。致胰源性溃疡。二、手术禁忌症二、手术禁忌症 1 1、高龄，体弱，免疫功能低下，或伴有重要脏、高龄，体弱，免疫功能低下，或伴有重要脏器功能不全。器功能不全。2 2、有远处转移，或淋巴结转移超过第三站之晚、有远处转移，或淋巴结转移超过第三站之晚期胃癌。期胃癌。3 3、病灶呈广泛弥漫浸润，己与后腹壁固定。、病灶呈广泛弥漫浸润，己与后腹壁固定。三、手术效果评价三、手术效果评价 1 1、术后并发症较多。、术后并发症较多。2 2、手术死亡率逐渐降低、手术死亡率逐渐降低:50:50年代报道死亡率年代报道死亡率34.6%,6034.6%,60年代年代15.4%15.4%，8080年代年代5 510%10%，晚近尚有，晚近尚有1%1%以下的报告。以下的报告。3 3、术后生存率较低、术后生存率较低:50:50、6060年代报道全胃切除术后，年代报道全胃切除术后，1 1，3 3，5 5年生存率分别为年生存率分别为53.3%53.3%、17.7%17.7%、11.1%11.1%。晚近报。晚近报告，告，1 1、3 3、5 5年生存率分别为年生存率分别为73.5%73.5%，37.4%37.4%，23.1%23.1%。日本有报告日本有报告5 5年生存率年生存率39.9%39.9%。多数患者（多数患者（656575%75%）在剖腹探查时已有淋巴转移。）在剖腹探查时已有淋巴转移。全胃切除术后癌复发多数认为是血运，淋巴转移，全胃切除术后癌复发多数认为是血运，淋巴转移，四、术前准备四、术前准备 1 1、预防性抗生素应用；麻醉诱导前，静脉滴注、预防性抗生素应用；麻醉诱导前，静脉滴注广谱抗生素。广谱抗生素。2 2、胃肠道准备。、胃肠道准备。3 3、辅助化疗。、辅助化疗。4 4、营养支持。、营养支持。五、全胃切除、消化道重建术式探讨五、全胃切除、消化道重建术式探讨 1 1、食管十二指肠吻合术；、食管十二指肠吻合术；2 2、食管空肠吻合。、食管空肠吻合。(1)(1)、十二指肠旷置，食管空肠吻合术、十二指肠旷置，食管空肠吻合术 (2)(2)、RouxRouxy y吻合及其系列改进手术吻合及其系列改进手术 (3)(3)、小肠插入法、小肠插入法 (3)(3)、小肠插入法、小肠插入法 A A、空肠单腔代胃：濑尾（、空肠单腔代胃：濑尾（19411941）、）、HenleyHenley（19521952）、）、（图（图7 7）。）。B B、“P P”形空肠插入法：中山法形空肠插入法：中山法1944 1944、(图图8).8).C C、空肠双腔代胃、空肠双腔代胃:Hunt:Hunt：19521952；斋藤；斋藤19531953、（图、（图9 9）。）。D D、PothPoth式空肠双腔代胃：式空肠双腔代胃：19571957、（图、（图1010）。）。E E、牧野式空肠双腔代胃、牧野式空肠双腔代胃:1962:1962、(图图11).11).F F、“6 6”字形空肠插入法：近藤字形空肠插入法：近藤19701970、(图图12).12).G G、间置双腔空肠套入式吻合术、间置双腔空肠套入式吻合术:张增庆、张增庆、19941994、(图图13).13).3 3、大肠插入法：、大肠插入法：（1 1）、横结肠插入法：）、横结肠插入法：StateState、1951;Moroney1951;Moroney、1953(1953(图图14)14)。（2 2）、）、回盲部升结肠插入法：回盲部升结肠插入法：LeeLee、1951;1951;内山、内山、19651965（图（图1515）。）。如何选择消化道重建术式？如何选择消化道重建术式？理想的重建术式应有生理的胃容量和排出理想的重建术式应有生理的胃容量和排出时间，不发生返流性食管炎，食物要经过十二时间，不发生返流性食管炎，食物要经过十二指肠，并发症少，死亡率低，生存质量较高等指肠，并发症少，死亡率低，生存质量较高等特点。特点。根据上述要求，在综合国内外各种术式根据上述要求，在综合国内外各种术式的基础上，作者近年施行全胃切除后，选择双的基础上，作者近年施行全胃切除后，选择双腔空肠代胃，并在间置空肠的上下两个吻合口腔空肠代胃，并在间置空肠的上下两个吻合口加行人工套叠，取得了较为理想的效果。加行人工套叠，取得了较为理想的效果。其设计原理：其设计原理：1 1、代胃处在食管十二指肠之间，比较合乎生理通道，使、代胃处在食管十二指肠之间，比较合乎生理通道，使十二指肠的消化激素能调节胆汁胰液的分泌，并有搅十二指肠的消化激素能调节胆汁胰液的分泌，并有搅拌食物功能。拌食物功能。2 2、双腔空肠有一定容量，侧侧吻合的双腔空肠蠕动方向、双腔空肠有一定容量，侧侧吻合的双腔空肠蠕动方向相反，能使食物不排空过快而充分搅拌，避免倾泻症相反，能使食物不排空过快而充分搅拌，避免倾泻症发生。发生。3 3、间置空肠、间置空肠50506060公分，上下两个吻合口行人工套叠，公分，上下两个吻合口行人工套叠，可延缓胃排空时间，防止逆流。可延缓胃排空时间，防止逆流。4 4、间置空肠游离度大，血运良好，吻合口无张力。套入、间置空肠游离度大，血运良好，吻合口无张力。套入式吻合可防吻合口瘘，也能防肠液逆流。式吻合可防吻合口瘘，也能防肠液逆流。对于重建术的选择，必须在充分了解各种对于重建术的选择，必须在充分了解各种术式的基础上，加以比较，根据病人的特点，术式的基础上，加以比较，根据病人的特点，医院及术者的特点，加以适当选择，手术过于医院及术者的特点，加以适当选择，手术过于简单，难消除“无胃”之弊，过于繁琐，容易简单，难消除“无胃”之弊，过于繁琐，容易发生并发症，必须因地制宜，因人制宜，恰到发生并发症，必须因地制宜，因人制宜，恰到好处好处。参考文献（略）参考文献（略）