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内分泌急危重症的抢救治疗内分泌急危重症的抢救治疗 南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科 韩亚娟韩亚娟 主治医师主治医师 南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院 内分泌腺体内分泌腺体 垂体危象垂体危象 肾上腺危象肾上腺危象 高血糖危象高血糖危象 甲状腺危象甲状腺危象 南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院 病病 例例 一一 南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院 病历一：病情简介病历一：病情简介 患者女，患者女，17岁，岁，1周前无明显诱因出现口干、多饮，日饮水周前无明显诱因出现口干、多饮，日饮水量达量达3000-4000ml，小便次数明显增多，平均约，小便次数明显增多，平均约1-2小时小时/次，其中夜尿次，其中夜尿3-4次次/日，每次尿量无减少，无尿急、尿痛，日，每次尿量无减少，无尿急、尿痛，无肉眼血尿，无泡沫尿。感头晕，伴前额部轻微胀痛，无视无肉眼血尿，无泡沫尿。感头晕，伴前额部轻微胀痛，无视物旋转，无恶心、呕吐。伴头痛、头晕持续不能缓解，入睡物旋转，无恶心、呕吐。伴头痛、头晕持续不能缓解，入睡后略有减轻，晨起后再次加重。感四肢乏力，易疲劳，食欲后略有减轻，晨起后再次加重。感四肢乏力，易疲劳，食欲明显减退，体重逐渐下降。明显减退，体重逐渐下降。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院 病历一：病情简介病历一：病情简介 约约5天前患者无明显诱因出现双下腹间断天前患者无明显诱因出现双下腹间断隐痛隐痛，每次持续数十，每次持续数十分钟至数小时，可自行缓解，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐。分钟至数小时，可自行缓解，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐。腹痛程度逐渐加重，尚能忍受，曾于昨日至当地医院就诊查腹痛程度逐渐加重，尚能忍受，曾于昨日至当地医院就诊查“血常规血常规WBC10.9109/L，血糖，血糖45.4mmol/L，尿常规：，尿常规：尿糖（尿糖（3+），酮体（），酮体（2+）”南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院 考虑为考虑为“”，予门诊输液治疗（具体诊疗经过不详），予门诊输液治疗（具体诊疗经过不详），患者腹痛略有减轻。患者腹痛略有减轻。今日晨起后患者出现频繁恶心，呕吐今日晨起后患者出现频繁恶心，呕吐1次胃内容物，非喷射样次胃内容物，非喷射样（具体量不详）。感呼吸急促，平卧时无加重，休息后仍不（具体量不详）。感呼吸急促，平卧时无加重，休息后仍不能缓解，无咳嗽、咳痰，无心悸、胸闷、胸痛，为求进一步能缓解，无咳嗽、咳痰，无心悸、胸闷、胸痛，为求进一步治疗急至我院门诊就诊，查治疗急至我院门诊就诊，查“随机血糖随机血糖19.7 mmol/L，血酮，血酮4.4mmol/L”，收入我科。，收入我科。病历一病历一：病情简介：病情简介 为何临床症状减轻后又加重？为何临床症状减轻后又加重？南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院 病历一：体格检查病历一：体格检查 体温体温36.236.2，脉搏，脉搏116116次次/分，呼吸分，呼吸2424次次/分，血压分，血压130/79mmHg130/79mmHg 神志清楚，偏瘦体型，急性病容，呼吸深大，神志清楚，偏瘦体型，急性病容，呼吸深大，脱水貌，脱水貌，可闻及酮味，可闻及酮味，心率心率116116次次/分分 ，腹肌软，双下腹轻压，腹肌软，双下腹轻压痛，无反跳痛痛，无反跳痛 南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院 诊断诊断 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院 诊断思路诊断思路 糖尿病？糖尿病？1 1型糖尿病？型糖尿病？糖尿病酮症酸中毒？糖尿病酮症酸中毒？南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院 诊断思路诊断思路 糖尿病？糖尿病？1 1型糖尿病？型糖尿病？糖尿病酮症酸中毒？糖尿病酮症酸中毒？南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 糖尿病症状加任意时间糖尿病症状加任意时间静脉静脉血浆葡萄糖血浆葡萄糖11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl），），或或FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl），），或或OGTT 2hPG11.1mmol/LOGTT 2hPG11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）。）。（以上结果均需另一日予以证实，诊断才能成立（以上结果均需另一日予以证实，诊断才能成立 ）南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院 诊断思路诊断思路 糖尿病？糖尿病？1 1型糖尿病？型糖尿病？糖尿病酮症酸中毒？糖尿病酮症酸中毒？南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院 糖尿病分型糖尿病分型 1 11 1型糖尿病型糖尿病 2 22 2型糖尿病型糖尿病 3 3其他特殊类型（继发性糖尿病）：肢端肥大症、其他特殊类型（继发性糖尿病）：肢端肥大症、CushingCushing综合征、嗜铬细胞瘤、类固醇糖尿病综合征、嗜铬细胞瘤、类固醇糖尿病 4 4妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院 1 1型糖尿病和型糖尿病和2 2型糖尿病临床特点的鉴别型糖尿病临床特点的鉴别 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 发病发病年龄年龄 高峰年龄高峰年龄 患病率患病率 临床临床发病发病 三多一少三多一少症状症状 病病 情情 酮症酮症倾向倾向 遗传遗传性性 体重体重 双胎患病一致率双胎患病一致率 主要并发症主要并发症 药物治疗药物治疗 发病机理发病机理 多多3030岁以下岁以下 多多4040岁以上岁以上 1010-1414岁岁 6060-7070岁岁 0.10.1-1.0%21.0%2-10%10%多为急性多为急性 多为渐进性多为渐进性 明显明显 多不明显多不明显,甚至无症状甚至无症状 较重较重 一般较轻一般较轻 明显明显,多数周内发生多数周内发生 不明显不明显 不如不如2 2型明显型明显 显著显著 多较瘦多较瘦 5050-80%80%肥胖肥胖 2525-50%9050%90-100%100%肾脏、视网膜和神经肾脏、视网膜和神经 心血管、肾脏心血管、肾脏 必须用胰岛素必须用胰岛素 多用口服降血糖药多用口服降血糖药 胰岛素的绝对缺乏胰岛素的绝对缺乏 胰岛素抵抗、胰岛素相对不足胰岛素抵抗、胰岛素相对不足 南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院 糖尿病分型诊断历史变迁糖尿病分型诊断历史变迁 I型糖尿病型糖尿病 胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病 1型糖尿病型糖尿病 II型糖尿病型糖尿病 非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院 诊断思路诊断思路 糖尿病？糖尿病？1 1型糖尿病？型糖尿病？糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA)？南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院 除表现为糖尿病症状明显加重外，还有下列表现：除表现为糖尿病症状明显加重外，还有下列表现：（1 1）酸中毒）酸中毒 由于酮体等酸性物质在体内聚集引起代谢性酸中由于酮体等酸性物质在体内聚集引起代谢性酸中 毒，早期通过缓冲系统代偿使毒，早期通过缓冲系统代偿使pHpH值保持正常，晚期失值保持正常，晚期失 代偿，血代偿，血pHpH值明显下降。患者出现值明显下降。患者出现呼吸呼吸深大、烦躁不深大、烦躁不 安、面色潮红、嗜睡或麻痹安、面色潮红、嗜睡或麻痹(神志），神志），呼出气体有烂呼出气体有烂 苹果味（丙酮），同时有苹果味（丙酮），同时有恶心、呕吐、厌食（消化恶心、呕吐、厌食（消化 道）道）等症状。等症状。DKADKA临床表现临床表现 南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院 （2 2）脱水脱水 由于呼吸深大和多尿加重由于呼吸深大和多尿加重，带走大量水分带走大量水分，以及呕以及呕 吐吐、腹泻等进一步丢失水分腹泻等进一步丢失水分，导致患者严重失水导致患者严重失水。临临 床表现为皮肤粘膜干燥床表现为皮肤粘膜干燥、缺乏弹性缺乏弹性、眼球下陷眼球下陷、血压血压 下降下降、脉搏细速脉搏细速，甚至出现循环衰竭和休克甚至出现循环衰竭和休克。（3 3）电解质紊乱电解质紊乱 由于渗透性利尿丢失大量钾由于渗透性利尿丢失大量钾、钠钠、氯和磷酸根氯和磷酸根，酸酸 中毒时钾离子从细胞内转移到细胞外中毒时钾离子从细胞内转移到细胞外，再肾脏与氢离再肾脏与氢离 子竞争排除子竞争排除，故可引起严重缺钾故可引起严重缺钾。缺钾导致全身软弱缺钾导致全身软弱 无力无力、心律紊乱心律紊乱、嗜睡甚至昏迷嗜睡甚至昏迷。DKADKA临床表现临床表现 南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院 （4 4）其他症状）其他症状 由于电解质紊乱以及酮体等酸性物质刺激病变由于电解质紊乱以及酮体等酸性物质刺激病变的神经末梢，的神经末梢，DKADKA时患者可有时患者可有腹痛和肌紧张腹痛和肌紧张，易被，易被误诊断为急腹症误诊断为急腹症。DKADKA临床表现临床表现 南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院 （1 1）尿液检查尿液检查 尿糖强阳性尿糖强阳性，尿酮体阳性尿酮体阳性，可伴蛋白尿和管型可伴蛋白尿和管型。但但在晚期有肾病的患者在晚期有肾病的患者，由于肾糖阈值升高由于肾糖阈值升高，尿糖和尿糖和尿酮可以阴性尿酮可以阴性，应注意应注意。（2 2）血液检查血液检查 血糖血糖大都在大都在1616.7 73333.3 3mmol/L,mmol/L,血酮体血酮体升高升高,多在多在 5050mg/dlmg/dl以上以上，COCO2 2结合力降低结合力降低，代偿期血代偿期血pHpH值可以值可以正常正常，失代偿期失代偿期pHpH值可以明显降低值可以明显降低。血钠血钠、血氯降血氯降低低，血钾正常或偏低血钾正常或偏低，血尿素氮一般升高血尿素氮一般升高，外周血外周血白细胞计数升高白细胞计数升高。DKADKA实验室检查实验室检查 南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院 DKADKA实验室检查实验室检查 （3 3）血气分析）血气分析 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：CO2CO2结合力降低，代偿期血结合力降低，代偿期血pHpH值可值可以正常，失代偿期以正常，失代偿期pHpH值可以明显降低。值可以明显降低。（4 4）血生化：）血生化：血钠、血氯降低（排出增多、摄入减少），血钾正血钠、血氯降低（排出增多、摄入减少），血钾正常或偏低，血尿素氮一般升高。常或偏低，血尿素氮一般升高。（5 5）血常规：）血常规：外周血白细胞计数升高（血液浓缩或感染）。外周血白细胞计数升高（血液浓缩或感染）。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院 DKADKA治疗原则治疗原则 （1 1）补液：是抢救）补液：是抢救DKADKA首要的、极其关键的措施。首要的、极其关键的措施。通常使用通常使用生理盐水生理盐水，补液总量可按原体重，补液总量可按原体重1010估计；估计；先快后慢：先快后慢：如无心力衰竭，开始时补液速度应较快，在如无心力衰竭，开始时补液速度应较快，在2 2小时内小时内输入输入10001000-2000ml2000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能；能；从第从第2 2小时小时-第第6 6小时内输入小时内输入10001000-2000ml2000ml。当血糖降至。当血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L左右时改用左右时改用5GS5GS，并在葡萄糖液内加入速效胰岛素；，并在葡萄糖液内加入速效胰岛素；大量补液：大量补液：第一个第一个2424小时输液总量约小时输液总量约40004000-5000ml5000ml，可同时开始，可同时开始胃肠道补液。胃肠道补液。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院 DKADKA治疗原则治疗原则 （2 2）胰岛素治疗：）胰岛素治疗：小剂量胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗(0.1u/kg/h)(0.1u/kg/h)；（3 3）