充血性心力衰竭.ppt

充血性心力衰竭 充血性心力衰竭 循环充血 生命器官血流减少 舒张功能衰竭 收缩功能衰竭 肺充血症状相似，处理及预后不同 充血性心力衰竭 非心源性循环充血 正常心脏，输液过多，过快 急性肾功能衰竭 缩窄性心包炎 单纯性二尖瓣狭窄 对正性肌力药（dobutamine)反应差 急性心力衰竭的主要原因 心肌缺血，梗塞 心肌梗塞并发症 急性二尖瓣关闭不全（乳头肌断裂）室间隔穿孔 心脏破裂，心包填塞 重度，控制不满意的高血压 心肌炎，心肌病 持续性心律失常 急性肺梗塞 慢性心力衰竭失代偿 Hemodynamic-directed protocol for decompensated heart failure therapy General hemodynamic goals RAP 7mmHg PCWP 5mmHg SVR 1000-1200 dyne/sec/cm5 CI2.5 L/min/m2 Systolic BP80-90mmHg Patient specific hemodynamic goals A higher PCWP(18-20mmHg)is usually required in acute myocardial injury Optimum afterload(SVR):lowest SVR that leads to reasonable CI while maintaining adequate systolic BP(80mmHg)and renal perfusion(urine output0.5cc/kg/hr)扩血管治疗 硝酸盐 Isosorbide dinitrate 消心痛 Isosorbide mononitrate 长效心痛治 长效异乐定 德脉宁 受体阻滞剂 Prazosin 哌唑嗪 Doxazosin 多沙唑嗪 Urapidil 压宁定 ACE抑制剂 Captopril 开博通，卡托普利 Enalapril 依那普利 Cilazapril 抑平舒 Fosinopril 蒙诺 Benazepril洛丁新 Ramipril 瑞泰 AT1 受体拮抗剂 Losartan Valsartan Irbesartan Nitraglycerin 硝酸甘油 适应证 早期急性心衰 慢性心衰急性失代偿 用法 静脉（5-10g/min，以0.1-0.2g/kg/min递增)舌下含 喷雾 血液动力学效应 扩张静脉减轻心脏前负荷 减少心肌耗氧量 减低冠状血管阻力 增加心内膜灌注 注意 剂量大 BP 心率 持续静滴致耐药 Nitroprusside 硝普钠 用于急性心衰及慢性心衰加重 机制：产生NO和亚硝基盐cGMP 平滑肌松弛，强有力扩张动脉静脉，减轻心脏前后负荷 60-90S起作用，停药20-30min扩血管作用消失 0.1-0.2g/kg/min渐增至4-5g/kg/min 应用不72h(避免氰化物中毒）检测BP，血气 血液动力学效应 外周阻力（SVR 1000-1200）LV充盈压及容量（PCWP18-20mmHg)SVCO 瓣膜关闭不全减轻 心肌耗氧量 冠脉血管阻力 灌注压使冠脉血流及心肌灌注改善 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE抑制剂）临床试验表明ACEI已作为CHF的一线药 治疗心衰的作用：减轻症状，改善运动耐力，减少住院次数，防止无症状病人发生症状性心衰 小剂量开始，剂量递增 开始用短效剂，以后长效剂替代 不良反应(Enalapril)：低血压（1.5%)氮质血症（4%）咳嗽（5%）高钾（1.2%)水肿（0.4%)禁忌：Cr3mg/dl，血钾5.5mmol/L，双侧肾动脉狭窄，严重瓣膜狭窄 血管紧张素II受体拮抗剂（AT1受体拮抗剂）血液动力学作用同ACEI（前后负荷，CO,动物实验可预防LVH）临床试验经验有限（ELITE-The Evaluation of Losartan in the Elderly Study,RESOLVD-The Randomised Evaluation of Strategies for Left ventricular Dysfunction Study)几项大规模临床试验（ELITEII,Val-HeFT,CHARM)，正在进行中，以评价AT1受体拮抗剂单用或与ACEI合用对心衰病人存活的影响 不能耐受ACEI时（如咳嗽），用AT1受体拮抗剂取代