儿童重症哮喘.ppt

1 儿童重症哮喘 王立波王立波 陆国平陆国平 复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院 哮喘的发病机理 引起哮喘的危险因素引起哮喘的危险因素 炎症炎症 气道高反应气道高反应 气道阻塞气道阻塞 哮喘恶化的危险因素哮喘恶化的危险因素 症状症状 遗传因素遗传因素 环境因素环境因素 哮喘病人哮喘病人 正常人正常人 气道炎症 过敏性炎症过敏性炎症 气道高反应气道高反应 气道重塑气道重塑 哮喘症状哮喘症状 平滑肌功能缺陷平滑肌功能缺陷 急性炎症急性炎症 慢性炎症慢性炎症 结构改变结构改变 急性炎症急性炎症 激素治疗的激素治疗的 应答状况应答状况 时间时间 哮喘炎症过程 Barnes PJ 过敏过敏 避免接触过敏原避免接触过敏原 WHO过敏性疾治疗的最佳方案 医生和患者建立长期医生和患者建立长期伙伴关系伙伴关系 脱敏治疗脱敏治疗 药物治疗药物治疗 哮喘治疗药物的分类 抗炎性药物抗炎性药物 缓解气道痉挛药物缓解气道痉挛药物 糖皮质激素糖皮质激素 受体激动药受体激动药 抗白三烯药抗白三烯药 MM受体阻滞药受体阻滞药 细胞膜稳定药细胞膜稳定药 茶碱类药物茶碱类药物 抗组胺药抗组胺药 哮喘治疗的全身使用GCS 常用药物常用药物 活性活性 相当剂量相当剂量（mg）血浆血浆 半衰期半衰期（h）组织组织 半衰期半衰期（h）HPA轴轴 抑制时间抑制时间（d）氢化可的松氢化可的松(Hydrocortisone)1 20 1.5-2.0 8-12 1.25-1.50 强的松强的松（Prednisone）4 5 3.4-3.8 18-36 1.25-1.50 甲基强的松龙甲基强的松龙(Methylprednisolone)5 4 3.5 18-36 1.25-1.50 地塞米松地塞米松(Dexamethasone)25 0.75 3.5-4.5 36-54 2.75 局部ICS的特点 高呼吸道局部活性高呼吸道局部活性 低全身生物活性低全身生物活性 药物药物 低剂量低剂量(g)g)中剂量中剂量(g)g)高剂量高剂量(g)g)二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松 布地奈德都保布地奈德都保 布地奈德令舒布地奈德令舒 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 氟尼缩松氟尼缩松 100100-200200 100100-200200 250250-500500 100100-200200 500500750750 200200400400 200200400400 500500-10001000 200200-500500 75075012501250 400 400 400 400 10001000 500500 1250 1250 2受体激动剂 起起 效效 时时 间间 作作 用用 维维 持持 时时 间间 短短 效效 长长 效效 速速 效效 沙丁胺醇沙丁胺醇 特布他林特布他林 非诺特罗非诺特罗 丙卡特罗丙卡特罗 福莫特罗福莫特罗 慢慢 效效 沙美特罗沙美特罗 M胆碱能受体拮抗剂 与与 受体激动剂合用可相互增强疗效，如受体激动剂合用可相互增强疗效，如异丙托溴铵异丙托溴铵，一般不单用一般不单用 应用较大剂量应用较大剂量22激动剂不良反应明显，可换此类药物激动剂不良反应明显，可换此类药物，尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者，尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者 0.025%0.025%溶液溶液1 1-2ml2ml持续雾化吸入。气雾吸入后持续雾化吸入。气雾吸入后5 5分钟左右分钟左右起效，约起效，约3030分钟作用达峰值，维持分钟作用达峰值，维持4 4-6 6小时小时 磷酸二酯酶抑制剂-茶碱 强心、利尿、扩血管、扩气管强心、利尿、扩血管、扩气管 重症（重症（2424小时内未用）：首剂小时内未用）：首剂4 4-6mg/kg6mg/kg，0.60.6-0.6mg/0.6mg/kg.hkg.h维持，有效浓度维持，有效浓度5 5-15ug/ml15ug/ml 注意毒副作用：心率与心律，呕吐注意毒副作用：心率与心律，呕吐 全身全身 循环循环 全身性全身性 副作用副作用(Barnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生全身生 物活性物活性 80-90%咽下咽下 10-20%在肺部沉积在肺部沉积 胃肠胃肠 吸收吸收 经经“肝脏“肝脏首过效应”失活首过效应”失活 雾化吸入 药物微粒大小对气道沉积及临床疗效的影响 微粒大小微粒大小 无临床效果 被机体吸收代谢 5 mm 可获得理想 临床疗效 临床效果不明确 可被机体直接吸收 产生全身副作用 2-5 mm 2 mm 临床影响临床影响 沉积部位沉积部位 口咽 大中小 支气管 毛细支气 管及肺泡 有效药物微粒 适用于直接进入系统循环的药物：如胰岛素 各种装置的适用年龄 种类种类 适用年龄适用年龄 pMDIpMDI (气气 雾雾 剂剂)9 9岁以上岁以上 pMDI+pMDI+储储 雾雾 罐罐 面罩面罩 婴幼儿婴幼儿 D.P.I(D.P.I(干干 粉粉 剂剂)都都 保保 (TurbuhalerTurbuhaler)6 6岁以上岁以上 准纳器准纳器 4 4岁以上岁以上 碟碟 剂剂 (Diskhaler)(Diskhaler)6 6岁以上岁以上 旋转剂旋转剂 (Spinhaler)(Spinhaler)6 6岁以上岁以上 Nebulizer(Nebulizer(雾雾 化化 器器)喷射雾化（喷射雾化（jet nebulizerjet nebulizer）各种年龄各种年龄 超声雾化超声雾化 各种年龄各种年龄 哮喘持续状态哮喘持续状态 哮喘持续状态 哮喘呈急性重度发作哮喘呈急性重度发作 (PEFR50%(PEFR50%预计值预计值)对吸入对吸入 2 2受体激动剂受体激动剂反应差（反应差（PEFRPEFR增加增加10%10%）持续时间长持续时间长 (12(12小时以上小时以上)急性重症哮喘急性重症哮喘 危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。住院治疗的哮喘。出现以下一种或多种症状出现以下一种或多种症状 心率、呼吸频率增快，语言断续或不能说话心率、呼吸频率增快，语言断续或不能说话 辅助呼吸肌运动辅助呼吸肌运动 动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 91%91%-92%92%奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低20mmHg20mmHg）气峰流速气峰流速(PEFR)(PEFR)或第或第1 1秒最大呼气量秒最大呼气量(FEV1)(FEV1)50%50%预测值预测值 Eur Respir J.2005 Nov;26(5):812-8.病理基础 1.1.严重的支气管痉挛严重的支气管痉挛 2.2.过度的粘液分泌过度的粘液分泌 3.3.明显的粘膜水肿明显的粘膜水肿 4.4.广泛的气道炎症广泛的气道炎症 扭转这些因素是重症哮喘成功的关键扭转这些因素是重症哮喘成功的关键 诱发因素 1.1.长期用长期用 受体激动剂，未进行抗炎治疗受体激动剂，未进行抗炎治疗 2.2.吸入大量的过敏物质吸入大量的过敏物质 3.3.呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染 4.4.强烈理化因子的激发强烈理化因子的激发 5.5.脱水引起气道分泌物干燥，痰栓阻塞气道脱水引起气道分泌物干燥，痰栓阻塞气道 6.6.伴有各种并发症伴有各种并发症 高危因素 曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气 在过去在过去1 1年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理 现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素 近期没有使用吸入性糖皮质激素近期没有使用吸入性糖皮质激素 过分依赖于吸入过分依赖于吸入 2 2受体激动剂受体激动剂 急重症哮喘的重要特征肺过度充气 过度充气过度充气 弹性回缩力弹性回缩力 胸廓外向弹力胸廓外向弹力 气流受限气流受限 声门狭窄声门狭窄 解剖因素解剖因素 分泌物分泌物 粘膜水肿粘膜水肿 动态压缩动态压缩 临床类型 突发起病型突发起病型 3 3小时内出现严重哮喘发作小时内出现严重哮喘发作 主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解 粘膜下大量中性粒细胞浸润，气道分泌物少粘膜下大量中性粒细胞浸润，气道分泌物少 触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物，使用触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物，使用 受体阻滞剂受体阻滞剂 缓慢起病型缓慢起病型 进行性气道壁炎症，分泌物聚积，支气管痉挛进行性气道壁炎症，分泌物聚积，支气管痉挛 未经适当治疗，伴感染、过敏、刺激物吸入未经适当治疗，伴感染、过敏、刺激物吸入 血气分析 Stage1 Stage1 气道阻塞气道阻塞 PaO2 PaO2 PaCO2 PaCO2 pHpH Stage2 Stage2 V/QV/Q比例失调比例失调 PaO2PaO2 PaCO2 PaCO2 pHpH Stage3 Stage3 肺泡通气下降肺泡通气下降 PaO2 PaO2 PaCO2 PaCO2 pHpH Stage4 Stage4 呼吸衰竭呼吸衰竭 PaO2 PaO2 PaCO2 PaCO2 pHpH wood 临床评分标准临床评分标准 项目项目 0分分 1分分 2分分 1.PaO2(kPa)或或 9.311.3 in air 9.3 in air 9.3 in40%O2 SaO2或或 93100%in air 93%in air 8 8.7 7 kPakPa 为呼吸衰竭为呼吸衰竭 呼吸微弱，面部青紫，不能平卧呼吸微弱，面部青紫，不能平卧 哮鸣音明显减弱或消失哮鸣音明显减弱或消失 心动过缓或血压下降心动过缓或血压下降 意识混乱或昏迷意识混乱或昏迷 PEFPEF低于最佳值的低于最佳值的33%33%当当PaCO2PaCO2正常或升高，正常或升高，PaO2PaO260mmHg60mmHg，且吸氧无明显，且吸氧无明显改善，改善，PHPH下降下降 致命性哮喘（危及生命的哮喘，life threatening asthma）脆性哮喘 脆性哮喘脆性哮喘(brittle asthma,BA)20(brittle asthma,BA)20年前已经提出该病年前已经提出该病,近年来受近年来受到广泛的重视到广泛的重视AyresAyres和和MilesMiles等主张把等主张把BABA分为分为2 2类类:I I型脆性哮喘型脆性哮喘:积极治疗积极治疗,仍有持续性大幅度仍有持续性大幅度PEFPEF变异为特征变异为特征的反复哮喘发作的反复哮喘发作 II II型脆性哮喘型脆性哮喘:哮喘得到良好控制情况下哮喘得到良好控制情况下,突然出现急性哮喘突然出现急性哮喘发作发作 1.1.呼吸衰竭呼吸衰竭 2.2.自发性气胸自发性气胸 3.3.电解质紊乱与酸碱平衡电解质紊乱与酸碱平衡 4.4.肺炎、肺不张或支气管扩张症肺炎、肺不张或支气管扩张症 5.5.肺气肿、肺源性心脏病肺气肿、肺源性心脏病 6.6.哮喘死亡的直接原因：心律失常、气道阻塞哮喘死亡的直接原因：心律失常、气道阻塞 并发症 哮喘危重状态的诊断和治疗 2004 中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华医学会中华儿科杂志编辑委员会中华医学会中华儿科杂志编辑委员会 氧疗氧疗 持续雾化吸入持续雾化吸入22受体激动剂受体激动剂 静滴糖皮质激素如甲强龙静滴糖皮质激素如甲强龙 静滴氨茶碱静滴氨茶碱 静脉滴注硫酸镁静脉滴注硫酸镁 静脉静脉22受体激动剂；肾上腺素受体激动剂；肾上腺素 雾化吸入抗胆碱药，口服白三烯拮抗剂雾化吸入抗胆碱药，口服白三烯拮抗剂 维持水电解质和酸碱平衡（维持水电解质和酸碱平衡（7.17.1），防治并发症和），防治并发症和 病情恶化缺氧不能纠正，出现酸血症，进行机械通气病情恶化缺氧不能纠正，出现酸血症，进行机械通气 治疗方法 32 初始病情评估初始病情评估 病史、体检、检查结果病史、体检、检查结果 (听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、频率、PEFPEF或或FEVFEV1 1、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查、