儿童血液净化.ppt

儿童血液净化 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 1 目目 录录 血液净化的并发症血液净化的并发症 4 血液净化原理血液净化原理 2 血液净化的分类及适应症血液净化的分类及适应症 3 概述概述 1 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化在急重症中的应用血液净化在急重症中的应用 5 儿童血液净化的特点儿童血液净化的特点 6 概概 述述 起源及发展史起源及发展史 1912年 弥散实验 1923年 腹膜透析 1926年 血液透析 1945年 血液透析成功应用于ARF Willem Kolff(血透之父)lf 概概 述述 起源及发展史起源及发展史 1958年 血液灌流(HP)应用于药物中毒 Schrinier 1959年 血浆置换（PE）渐应用 1960年 提出CRRT（持续性肾脏替代治疗）概念 Scribner 1963年 血液滤过（HF）应用 1977年 连续性动静脉血液滤过（CAVH）应用 概概 述述 血液净化概念血液净化概念 把患者的血液引出体外，通过一个净化装置清除体内致病物质，净化血液，达到治疗某些疾病的目的，这个过程称为血液净化。肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化原理血液净化原理 弥散Diffusion 对流Convection 吸附Adsorption 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化原理血液净化原理弥散弥散 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧，以达到相同的浓度。肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化原理血液净化原理弥散弥散 弥散清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关 对血液里小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于中分子溶质（细胞因子等）主要用于血液透析模式 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化原理血液净化原理对对 流流 在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜。肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化原理血液净化原理对对 流流 对流清除率与膜孔通透性、膜面积、跨膜压（TMP）有关 主要应用于血液滤过模式 人的肾小球以对流清除溶质和水分 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化原理血液净化原理 弥散与对流的比较：弥散对小分子溶质清除好于对流；对流对中大分子溶质的清除优于弥散；对流为等渗脱水，血流动力学稳定。肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化原理血液净化原理吸吸 附附 溶质被吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的目的 应用于血液灌流等模式中 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化原理血液净化原理吸吸 附附 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 活性炭活性炭 胆红素、药物胆红素、药物 阳离子交换树脂阳离子交换树脂 钾离子钾离子 免疫吸附柱免疫吸附柱 微粒解毒系统微粒解毒系统 细胞因子、抗细胞因子、抗DNADNA 脂蛋白脂蛋白 聚乙烯亚胺包被大孔珠聚乙烯亚胺包被大孔珠 低分子量毒素低分子量毒素 聚丙烯酰胺多孔珠聚丙烯酰胺多孔珠 脂蛋白脂蛋白 血液净化的分类血液净化的分类 间断血液净化（IBD）连续性血液净化（CBP）-连续性肾脏替代疗法（CRRT）（每天24小时或接近24小时）肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化的分类血液净化的分类-间断血液净化 血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）血液灌流（HP）血浆置换（PE）免疫吸附（IA）双重滤过（DF）肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化的分类血液净化的分类-连续性血液净化 连续性动静脉血液透析（CAVHD）连续性动静脉血液滤过（CAVH）连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）连续性静静脉血液透析（CVVHD）连续性静静脉血液滤过（CVVH）连续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化的分类血液净化的分类-连续性血液净化 缓慢连续性超滤（SCU）高容量血液滤过（HVHF）肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化的分类血液净化的分类-CBP的优点 血流动力学稳定 溶质清除率高 清除炎性介质 可提供充分的营养支持 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化的分类血液净化的分类-临床常用 血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）连续性静-静脉血液滤过(CVVH)连续性静-静脉血液透析滤过(CVVHDF)血液灌流（HP）血浆置换（PE）肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化的分类血液净化的分类-血液透析血液透析 需有透析液系统，应用血液透析机 主要清除血中的小分子物质，可透性药物和毒物，还可利用超滤系统清除血浆中的水分。肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化的分类血液净化的分类-血液透析血液透析 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液透析模式图血液透析模式图 血液净化的分类血液净化的分类-血液透析血液透析 适应症:急性肾功能衰竭透析指征：血钾 6.5mmol/L、无尿2天或少尿4天以上，急性肺水肿，CO2CP530.4umol/L；急性药物或毒物中毒：安眠、镇静药、解热镇痛药、三环类抗忧郁剂、心血管药、抗癌药、毒物、抗菌药；血液透析可清除的毒物.ppt 难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿；慢性肾功能衰竭尿毒症期。肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化的分类血液净化的分类-血液滤过血液滤过 无需透析液，需要置换液 只需要血泵或人体动静脉压力差，使血液 通过过滤器过程中清除血浆中的水分和部分 中小分子物质 优点是方法简便，体循环稳定，对水分清除 十分有效，还有清除炎性介质作用 对BUN清除较透析差 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化的分类血液净化的分类-血液滤过血液滤过 适应症：适应症：肾功能衰竭肾功能衰竭 体液负荷过重体液负荷过重 肺水肿、充血性心力衰竭肺水肿、充血性心力衰竭 中毒中毒 肝性脑病肝性脑病 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 血液净化的分类血液净化的分类-血液滤过血液滤过 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液滤过模式图血液滤过模式图 血液净化的分类血液净化的分类-血液透析滤过 把透析和滤过原理结合，进行序贯的血液透析 和滤过 不仅对小分子物质清除增加，也能改善对部分 中分子物质的清除 适用于常规血透不耐受者，以及肾功能衰竭患 者考虑有中分子物质积蓄的表现时 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化的分类血液净化的分类-血液透析滤过 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液透析滤过模式图血液透析滤过模式图 血液净化的分类血液净化的分类-血液灌流血液灌流 不需要透析液系统，血液流经体外一含有吸附剂的灌流器，通过吸附作用清除血中的毒物；其吸附剂多为活性炭或合成树脂。主要用于治疗药物和毒物的中毒 灌流会破坏细胞有形成分：白细胞、血小板等。肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 活性炭 血流 血流 血液净化的分类血液净化的分类-血液吸附血液吸附 利用吸附材料，从血液中特异地或选择地吸附并除去与免疫有关的病因物质的方法 主要用于免疫性疾病和肝脏疾病 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 吸附器 血流 血流 血液净化的分类血液净化的分类-血浆置换血浆置换 清除血中抗体、免疫复合物、蛋白、与蛋白结合的物质、炎性介质、各种毒素 将患者血引出，经血浆膜分离器（孔径大的滤过膜）把血浆分离出来并丢弃，再用等量正常血浆进行置换和补充，并回输患者 临床可用于多种非肾脏疾病的治疗 对血液中的有害物质能有效清除 需要大量血浆，副反应及潜在风险高 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化的分类血液净化的分类-血浆置换血浆置换 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 正常血浆 滤过器 血流 分离出的血浆 弃液 回输 血浆置换模式图血浆置换模式图 血流 血液净化的分类血液净化的分类-双重滤过 血浆置换基础上发展而来 将血浆分离器分离出的血浆再通过一滤过膜，不能通过滤过膜的大分子物质丢弃，其它能通过的成分与血细胞一起回输病人 避免了大量血浆的应用及由此带来的负效应。 血液净化的分类血液净化的分类-双重滤过 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 滤过膜 分离器 血流 分离出的血浆 弃液 回输 双重滤过模式图双重滤过模式图 血细胞 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 血液净化清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 血液净化清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 血液净化清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 血液净化清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 血液净化清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 血液净化清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 CRRT与血液透析、腹膜透析比较与血液透析、腹膜透析比较 血液透析腹膜透析CRRT血液动力学稳定性+水的清除+代谢性酸中毒的纠正+肠内和肠外营养支持+溶质清除率小分子+大分子+血管通路的并发症+对抗凝的需要+复杂性+血液净化并发症血液净化并发症 首次使用综合症首次使用综合症 症状：胸背痛、荨麻症、卡他症状、重者 呼吸困难、心脏骤停甚至死亡 处理：充分预冲洗透析器，选择生物相容性 好的透析器；重者停透析、必要时应 用抗组胺药、激素、肾上腺素等 血液净化并发症血液净化并发症 失衡综合征失衡综合征 症状：脑型-恶心呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、抽搐、昏迷、死亡 肺型-肺水肿表现 处理：首次短时透析，及时停止，高钠 高糖液输注，对症治疗 血液净化并发症血液净化并发症 低血压低血压 症状：恶心呕吐、出汗、面色苍白、呼吸困难。打哈欠、便意可能是早期表现 处理：预充生理盐水/血液；维持血浆胶渗压 血液净化并发症血液净化并发症 出血出血 症状：穿刺部位、胃肠道出血、颅内出血 处理：常规内外科止血措施 血液净化并发症血液净化并发症 其它其它 感染、发热、过敏反应、血细胞破坏、栓塞、破膜、失血、心律失常、高血压、低温、营养丢失 血液净化在急重症中的应用血液净化在急重症中的应用 全身炎症反应综合征（SIRS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急慢性肾衰伴心衰或脑水肿 肝功能衰竭 毒物或药物中毒 重症胰腺炎 其他 肾内科：吴道奇主治医师肾内科：吴道奇主治医师 血液净化在急重症中的应用血液净化在急重症中的应用 -全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）SIRS是由感染或非感染因素刺激宿主触发的全身炎