儿童腹泻病诊治进展-2012衢州儿科年会讲稿.pptx

儿童腹泻病诊治进展 浙江大学医学院附属儿童医院 楼金玕 内容提要 儿童腹泻病流行病学、病因 抗生素相关性腹泻 儿童腹泻病诊治共识 亿活在儿童腹泻病中的应用 腹泻-定义 大便次数：大便次数：3 3次次/日日 大便性状大便性状 a.a.稀糊样便稀糊样便/稀水样便稀水样便/蛋花蛋花 样便样便/粘液或脓血便粘液或脓血便 b.b.粪便的含水量超过粪便的含水量超过80%80%（或含水量（或含水量200ml200ml）排便量增加：排便量增加：200g/200g/日日 a.a.一般粪重量一般粪重量150150-200g/d200g/d b b.婴幼儿粪便婴幼儿粪便10g/kg/d10g/kg/d Definition 年龄（年龄（3M3M）文化文化 饮食特点饮食特点 Limitation 性状比次数更重要性状比次数更重要 *急性腹泻一般病程为急性腹泻一般病程为7 7天左右，不超过天左右，不超过1414天。天。腹泻-流行病学（欧洲：（欧洲：0.50.5-1.91.9次次/年）年）World Gastroenterology Organisation（WGO）Practice guideline:Acute diarrhea.2008 Bryce et al.WHO estimates of the causes of death in children.Lancet 2005 腹泻-流行病学 腹泻-流行病学(国内)1988年全国调查年全国调查(21省市省市)：估计每年估计每年约有约有8.36亿人次患亿人次患腹泻，发病率为腹泻，发病率为0.7次次/人，死亡率约人，死亡率约0.002%5岁以下小儿约有岁以下小儿约有2.98亿人次，平均为亿人次，平均为每年每年1.9次次/人人 1998-2004年监测年监测 腹泻占住院患儿腹泻占住院患儿20.8%河南郑州（2006年12-2007年9月，22540人次）安徽宿州（2005年-2009年）广西（2007年）总 城市 农村 10岁 二周发病率（%）1.069 0.679 1.407 1.53 年发病次数（/人）0.28 0.18 0.37 0.4 总 感染性腹泻 非感染性腹泻 年平均发病数（10万）13012 7631 5381 年发病次数（/人）0.13 0.076 0.054 9岁儿童腹泻发生比例 39%二周发病率(%)1.04 年发病率(/人)0.29 死亡率 0 腹泻-流行病学(国内)腹泻-分型 急性腹泻：病程 8周 国外 急性腹泻:2周 腹泻-分型 急性水样腹泻 （80%）痢疾样（粘液脓血便）（10%）持续性腹泻 （10%）（persistent diarrhea，PD）病程14天 儿童腹泻病-病因 腹泻腹泻 感染性感染性 非感染性非感染性 细菌细菌 症状性症状性 病毒病毒 寄生虫寄生虫 非侵袭性非侵袭性 侵袭性侵袭性 水样泻水样泻 脓血便脓血便 过敏过敏性性 其他其他 J Pediatr Gastroenterol Nutr,Vol.46,Suppl.2,May 2008 Acute diarrhea in European children(05 y)迁延性腹泻 国外发达国家多见于HIV感染者 大多数欠发达国家迁延性腹泻多见于 原有营养不良是主要的诱因 有些病原特征性地导致迁延性腹泻，如隐孢子虫、EAEC、EPEC和弯曲菌 3%轮状病毒肠炎患儿病程可持续20天以上 迁延性腹泻 主要病理生理机制 感染后肠黏膜修复不良继发双糖酶缺乏和营养物质吸收障碍 肠黏膜通透性增加 锌和VitA缺乏 慢性腹泻 相对于迁延性腹泻，慢性腹泻并不常见于急性胃肠炎后 慢性腹泻病因、发病机理复杂 慢性腹泻的病因随年龄不同而不同 慢性腹泻 食物过敏性疾病：嗜酸粒细胞性胃肠炎、过敏性肠炎 炎症性肠病：溃疡性结肠炎、克罗恩病 先天性无丙种球蛋白血症、单纯性IgA缺乏症、混合性免疫缺陷病或艾滋病 慢性腹泻 先天性吸收不良：先天性乳糖不耐受、先天性失氯性腹泻、先天性小肠淋巴管扩张症、短肠综合征 分泌性肿瘤：胃泌素瘤、VIP瘤（血管活性肠肽瘤）、肾上腺母细胞瘤等 内分泌疾病：糖尿病、甲亢等 细菌细菌 寄生虫寄生虫 儿童腹泻病的变迁 抗生素相关性抗生素相关性腹泻腹泻 过敏性胃肠病过敏性胃肠病 抗生素相关性腹泻(AAD)应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最常见的医源性腹泻 接受广谱抗生素治疗的儿童AAD发生率1140%任何抗生素都可以引起AAD发生 儿童AAD患病率 Turck et al.JPGN 2003;37:22-6 门诊儿科患者门诊儿科患者AADAAD发生率发生率 抗生素相关性腹泻(AAD)儿科病房AAD危险因素分析 患病率：9.36%(180/1924)危重患者 35.1%(104/296)普通患者 4.70%(76/1628)180例AAD患者中:1月6月 68例 (37.8%)1岁 89例 (49.4%)3岁 15例 (8.3%)6岁 5例 (2.8%)15岁 3例 (1.7%)87.2%吴芝兰吴芝兰.儿科药学杂志儿科药学杂志2008,14:172008,14:17-1919 AAD抗生素使用情况 安曲南拉氧头胞克林霉素红霉素阿奇霉素其他头胞头胞替安头胞唑啉头胞曲松头胞呋辛派拉西林阿洛西林呋苄西林氨苄西林阿莫西林05101520253035抗生素种类百分比(%)郑松柏郑松柏 等抗生素相关性腹泻等抗生素相关性腹泻296例流行病学及临床例流行病学及临床分析分析.上海医学上海医学,2005,28(12):1014-1017。0102030%上海华东医院296例AAD抗生素使用情况第3代头孢喹诺酮类青霉素类碳青霉烯类第4代头孢第2代头孢大环内酯类其他AAD-发病机制 优势菌群的原籍菌 抗生素的长期或抗生素的长期或不适当应用不适当应用 其他高其他高危因素危因素 平衡被破坏平衡被破坏 条件致病菌 过 路 菌 菌群失调菌群失调 肠道条件致病肠道条件致病菌过度生长菌过度生长 难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌 沙门氏菌沙门氏菌 白色念珠菌白色念珠菌 腹腹 泻泻 AAD-发病机制 抗生素的变态反应、毒性作用、对肠道黏膜的直接作用 药理学效应致肠道动力的改变 糖和胆汁酸的代谢异常 AAD临床表现 抗生素应用史 发病可在抗菌药物应用410天出现症状 13的患者在抗生素已经停用，甚至停用12周后发病 腹泻 大便次数增多，大便性状改变 AAD临床表现 临床分类 难治性腹泻 频繁的稀便或水样便 无其他并发症 结肠炎(伪膜性肠炎)发热 白细胞升高,大便有白细胞,低蛋白血症 典型内镜表现 广泛的弥漫性病变,间有点状的黄色斑点 AAD诊断 危险危险因素因素 临床临床表现表现 病原学病原学 病人的年龄病人的年龄 基础疾病和原发病的严重度基础疾病和原发病的严重度 免疫抑制免疫抑制 住院时间长短住院时间长短 医疗干预措施医疗干预措施 外伤、手术、鼻饲外伤、手术、鼻饲 使用抗生素病史使用抗生素病史 AAD诊断 大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群 如情况许可时作结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到220 mm灰黄(白)色斑块伪膜 细菌毒素（CD的毒素A、B）测定 肠道正常菌群 正常健康人的粪便，其细菌总数约为1010个/g左右，分类可达500多种 绝大多数是专性厌氧菌，约占总数的99.9%，占少数的是兼性厌氧菌、专性需氧菌及微需氧菌 肠道正常菌群 常见肠道菌群的种类：、双歧杆菌属、双歧杆菌属 革兰氏阳性无芽胞杆菌。革兰氏阳性无芽胞杆菌。、真杆菌属、真杆菌属 革兰氏阳性无芽胞杆菌。革兰氏阳性无芽胞杆菌。、乳杆菌属、乳杆菌属 革兰氏阳性无芽胞杆菌。革兰氏阳性无芽胞杆菌。、类杆菌属、类杆菌属 革兰氏阴性无芽胞杆菌。革兰氏阴性无芽胞杆菌。、肠杆菌属 革兰氏阴性无芽胞杆菌。、消化链球菌属 革兰氏阳性球菌。、消化球菌属 革兰氏阳性球菌。、肠球菌属 革兰氏阳性球菌。、葡萄球菌属 革兰氏阳性球菌。、梭杆菌属 革兰氏阴性杆菌。、梭状芽胞杆菌属 革兰氏阳性有芽胞的粗大杆菌。、酵母菌 革兰氏染色阳性。各年龄组肠道细菌的参考值（%）年龄 G G+杆菌杆菌 G G-杆菌杆菌 G+球菌 G-球菌 1天 30.730.7-61.561.5 38.538.5-6.96.9 0-2.2 0-0.01 6-7天 75.475.4-90.190.1 7.27.2-20.820.8 1.3-2.9 0.1-0.6 1月 76.176.1-95.295.2 3.33.3-21.821.8 0.9-2.6 0.2-1.1 3月 80.780.7-95.9 95.9 3.23.2-17.017.0 0.9-2.8 0.3-1.5 6月 82.182.1-96.4 96.4 2.32.3-15.8 15.8 0.5-2.6 0.2-1.1 1岁 78.478.4-94.5 94.5 3.53.5-16.6 16.6 1.5-2.6 0.3-1.7 2岁 68.368.3-90.6 90.6 7.57.5-26.6 26.6 1.8-12.2 0.2-2.1 5岁 51.751.7-86.3 86.3 10.610.6-37.7 37.7 2.0-13.2 1.1-5.4 10岁 56.756.7-88.5 88.5 7.67.6-30.7 30.7 2.5-12.2 2.0-6.7 平衡时菌群状态 菌群失衡状态 AAD治疗 停用相关抗生素 腹泻治疗 营养/支持治疗 微生态制剂 抗生素治疗(中重度)甲硝唑 万古霉素 过敏性胃肠病 食物不良反应食物不良反应 食物过敏食物过敏 食物不耐受食物不耐受 中毒性、代谢性、中毒性、代谢性、药理性和特异体质药理性和特异体质的反应以及精神心的反应以及精神心理因素所引起的异理因素所引起的异常反应等常反应等 IgEIgE 介介 导导 混混 合合 介介 导导 非非IgEIgE介介导导 食物蛋白过敏消化系统表现 一般表现 腹痛、腹泻、腹胀、消化道出血、恶心、呕吐/溢乳、拒奶、喂养困难、便秘、肛瘘等 上述症状迁延不愈而造成的生长迟缓、缺铁性贫血、低蛋白血症、水肿等 Manuel Garcia-Careaga et al.Gastrointestinal Manifestations of Food Allergies in Pediatric Patients.Nutr Clin Pract.2005,20:526-35.Iacono,G.et al.Cows milk-protein allergy as a cause of anal fistula and fissures:a case report.J Allergy Clin Immunol.1998,101(1):125-7.食物蛋白过敏相关的消化道疾病 AH Benhamou,et al.An overview of cows milk allergy in children.Swiss Med Wkly.2009,139(21-22):IgE介导 混合介导 非IgE介导 速发型胃肠道过敏症 过敏性嗜酸性粒细胞性食道炎 食物蛋白性小肠结肠炎综合征 胃食管反流 过敏性嗜酸性粒细胞性胃肠炎 食物蛋白性直肠结肠炎 过敏性嗜酸性粒细胞性结肠炎 食物蛋白性肠病 婴儿肠绞痛 便秘 儿童腹泻病-治疗 儿童腹泻病诊治专家共识（2009）*中华医学会儿科分会消化学组、中华医学会儿科分会感染学组 欧洲急性小儿胃肠炎诊治的循证医学指南（2008）*欧洲儿童胃肠病肝病和营养学会、欧洲儿童感染病学会 *中华儿科杂志，中华儿科杂志，2009,472009,47（8 8）：）：634634-636636 *J J PedPed.Gastro.Gastro NutrNutr.,2008;46:S81.,2008;46:S81-S184S184 儿童腹泻病诊治专家共识（2009）脱水的预防和治疗 持续喂养 调整饮食 营养治疗 补锌治疗 合理使用抗生素 其他治疗 家庭治疗